胆源性急性胰腺炎早期治疗方式的探讨

粟艳林

广西壮族自治区玉林市第三人民医院外一科，广西 玉林 537000

胆源性急性胰腺炎 (BAP)是普外科常见的急症之一，系由于结石从胆总管经乳头排入十二指肠或一过性嵌顿于壶腹部而引起。目前，对BAP的治疗方式与时机仍存在争议。既往认为BAP一旦确诊，即需要早期手术治疗，然而，近年来临床研究［1］表明BAP治疗方式取定于BAP是否存在梗阻以及AP的严重程度。笔者搜集我院2005年5月至2012年6月收治的92例BAP患者资料，旨于探讨BAP的治疗方式。

1 资料和方法

1.1 一般资料 92例BAP患者中，男性35例，女性57岁，年龄24～73岁，平均56.8岁。BAP的诊断标准是在AP诊断的基础上，结合临床表现、实验室检查及影像学检查结果，并排除导致AP其他病因。AP病变轻重符合中华医学会外科学会胰腺学组1996年第2次方案诊断标准［2］。根据血清总胆红素含量、胰腺病变程度 (CT检查提示)及全身脏器情况，将BAP分为四型:轻症非梗阻型 (32例)，轻症梗阻型 (30例)，重症非梗阻型 (14例)及重症梗阻型 (16例)。

1.2 治疗方法 根据BAP分型采用不同治疗方法:①经评价确定为轻症型患者入院后行非手术治疗，包括禁食、胃肠减压、应用胰酶抑制剂如生长抑素等，同时予足够的营养支持和防治并发症，维持有效血容量，预防电解质紊乱，防止轻症向重症发展。治疗过程中动态影像学检查如CT，了解胰腺病变情况;②经评价确定为重症并伴有胆道梗阻患者，入院24h内进行积极非手术治疗的同时，行急诊ERCP进行EST(内镜下Oddi括约肌切开术)，并经十二指肠镜放置鼻胆管进行鼻胆管引流;③经评价确定为重症无伴有胆道梗阻患者，入院后进行积极非手术治疗，病情缓解后于住院期间处理相应的胆道系统疾病。

1.3 统计学方法 应用SPSS 13.0软件进行数据处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

轻症非梗阻型32例，发病后2周内非手术治疗待病情稳定后择期手术30例，术中对可疑胆道病变者行胆道造影检查，以决定在胆囊切除术同时是否加作胆道探查术 (单纯胆囊切除术21例，胆囊切除+胆道探查术9例)，另2例患者放弃出院。轻症梗阻型30例，发病后2周内非手术治疗，2周内中转手术2例，死亡1例。重症非梗阻型14例，2周内非手术治疗，中转手术治疗2例，死亡2例。重症梗阻型16例，早期 (24h)非手术治疗10例，死亡1例，36～72h内行EST 3例，死亡1例，观察期间中转手术3例，死亡1例。轻症非梗阻型与轻症梗阻型，重症非梗阻型与重症梗阻型无论在并发症发生率、中转手术率、住院天数还是病死率两者之间比较差异无显著性 (P＞0.05)(表1)。

表1 例胆源性急性胰腺炎治疗效果比较

3 讨论

急性胰腺炎早期以非手术治疗为主已为大家所共识，而BAP早期的治疗方式目前仍存在多种意见。中华医学会外科学会胰腺学组［3］推荐BAP伴有胆道梗阻时应早期行手术治疗，而BAP不伴有胆道梗阻则采用非手术治疗。余枭等［4］报道BAP早期 (2周内)经过一系列保守治疗，待胰腺炎控制、能耐受手术后，再及时行胆道手术，可取得较满意的治疗效果。本组92例BAP患者在发病早期 (2周内)均行正规的非手术治疗，2周再行手术治疗，期间3例轻症梗阻型BAP中转手术，其余均行非手术治疗成功，重症型BAP除早期出现ACS或休克有手术指征外，经保守治疗也获得成功。而对于梗阻型胰腺炎，早期也争取采用非手术治疗，若在严格保守治疗24～72小时过程中，出现下列情况:①黄黄疸进行性加深;②腹膜炎刺激症状加剧，出现腹内压增高及ACS;③体温持续升高大于39℃;④WBC持续升高或大于20×109/L;⑤B超、CT示胆道或胰腺病变加重，腹腔积液明显增多。经综合判定非手术治疗很难奏效，特别是重症型，可立即考虑中转手术治疗或行EST治疗。EST治疗对重症梗阻型BAP主要是为解除胆道梗阻，改善胰腺炎病情继续进展，适于合并急性胆管炎、梗阻持续时间＞24h或临床症状非手术治疗无明显缓解者［5］。

总之，BAP早期 (2周内)一般均可保守治疗，待胰腺炎控制后、病情稳定能耐受手术后再及时手术解除胆道外科疾病和胰腺炎并发症，防止再次复发。

［1］陈梅福，吴金术，汪新天，等.胆源性急性胰腺炎手术方式及时机的选择［J］.中国普通外科杂志，2008，17(9):844－847.

［2］中华医学会外科学会胰腺学组.急性胰腺炎的临床诊断及分级标准(1996年第2次方案)，中华外科杂志，1997，35(12):773－775.

［3］中华医学会外科学会胰腺学组.重症急性胰腺炎诊治草案.中国实用外科杂志，2001，21(9):513－515.

［4］余枭，李永国，黄生福，等.胆源性急性胰腺炎早期非手术治疗探讨［J］.中国实用外科杂志，2004，24(3):158－160.

［5］张奇，孙备.梗阻型胆源性胰腺炎内镜治疗时机的选择.中国普通外科杂志.2008，17(3):203－206.