肺康复联合家庭无创通气治疗稳定期COPD患者的效果观察

陈志鹏，张清，刘素彦

（1.天津医科大学 护理学院，天津 300070；2.天津医科大学总医院 呼吸科，天津 300052）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种常见的呼吸系统疾病，COPD稳定期患者存在的最大问题是：（1）肺功能呈进行性下降，通气功能下降，出现低氧血症和高碳酸血症；（2）活动能力降低，呼吸肌功能减退，生活质量逐年下降［1］。目前，家庭无创通气在稳定期COPD患者中的应用逐年增多［2－4］。尽管已有研究［5－6］证明，家庭无创通气能够改善患者睡眠过程中的低通气及CO2潴留，但是否能改善稳定期COPD患者的动脉血气及呼吸肌功能、提高患者的活动能力和生活质量尚存在很多争议。肺康复在COPD稳定期具有重要的作用，其益处有增强活动能力、减少气促、提高生活质量等［7－8］。目前关于肺康复和无创通气联合应用方面的研究报道较少，方法学也存在明显差异［9］。本研究旨在探讨肺康复联合家庭无创通气治疗稳定期COPD患者的效果，以期为COPD患者的家庭治疗提供指导。

1 对象与方法

1.1 研究对象 便利选取天津市某三级甲等医院2008年1月至2011年6月出院后在家接受无创通气的COPD患者45例，其中男23例，女22例，年龄55～83岁，平均（67.3±7.6）岁。所有纳入患者均符合中华医学会呼吸病学分会制定的COPD诊断指南［1］，且符合无创通气临床应用专家共识中推荐的稳定期应用标准［10］，排除因其他疾病引起的活动和意识障碍而无法沟通者，均签署知情同意书并得到校伦理委员会批准。45例患者住院期间均接受无创通气治疗，出院后购买机器（美国凯迪泰福通系列呼吸机），回家继续戴机治疗，戴机时间5～40个月，平均（16.1±10）个月。呼吸机参数由住院医师根据患者血气结果和病情进行设置，吸气压（inspirator positive airway pressure，IPAP）为0.17～0.32kPa，呼气压为0.05～0.10kPa。按随机数字表法将患者分为干预组23例和对照组25例，两组患者在性别、年龄、学历、家庭收入、肺功能等方面差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 干预组给予家庭无创通气联合肺康复方案，干预时间为患者出院至出院后6个月；对照组给予家庭无创通气及常规健康指导。

1.2.1 运动锻炼 （1）运动方式：耐力训练，可以选择步行、慢跑或者上下楼梯，锻炼过程中必须有家属陪伴。（2）运动强度：通过监测脉搏来测评，一般将最大心率的70%～85%作为目标心率，最大心率（maximum heart rate，HRmax）（次／min）＝220－年龄（岁）［11］。（3）运动频率：根据美国胸科协会（American Thoracic Society，ATS）和欧洲呼吸病协会（European Respiratory Society，ERS）的建议，每周运动5～6次，每次20～30min；对于重度或极重度COPD患者，应根据自身耐受条件，从较低强度开始，逐渐增加［7，12］。

1.2.2 呼吸锻炼 指导患者练习腹式呼吸和缩唇呼吸，根据患者体力每次可重复5～10回，每天练习3～4次，每次10～15min。

1.2.3 营养指导和疾病知识指导 （1）介绍适合稳定期COPD患者的高热量、高蛋白、高纤维饮食；（2）讲解COPD临床症状、诊断要点，以及应对COPD的基本措施（包括戒烟、正确排痰及家庭用药、吸氧、戴呼吸机的指导等）。

1.2.4 心理指导 与患者及家属共同探讨符合患者自身病情的康复锻炼方案，保持与患者及家属的长期联系，鼓励患者提出治疗中的疑问，使其了解COPD疾病的广泛性和长期性，树立起长期坚持治疗的信心和决心。

1.3 评价指标 分别于两组患者出院时及出院后6个月通过家庭随访评价下列各项指标的变化。

1.3.1 肺功能 采用日本生产的Mninato便携式肺功能仪，测定患者第一秒用力呼气容积（forced expiratory volume in first second，FEV1）、用力呼气量（forced vital capacity，FVC）、用力呼气量与肺活量比值（FEV1／FVC）。COPD患者的肺功能共分为四级：Ⅰ级（轻度）：FEV1／FVC＜0.70，FEV1≥80%预计值；Ⅱ级（中度）：FEV1／FVC＜0.70，FEV1为预计值的50%～80%；Ⅲ级（重度）：FEV1／FVC＜0.70；FEV1为预计值的30%～50%；Ⅳ级（极重度）：FEV1／FVC＜0.70，FEV1＜30%预计值，或伴有慢性呼吸衰竭。

1.3.2 动脉血气分析 包括pH、PaCO2、PaO2、、SaO2等，并根据患者体温和吸氧情况进行校正。

1.3.3 生活质量 采用由英国St.George’s医学院Jones教授［13］提供的患者自我测量的健康相关生活质量问卷，共包括50项问题条目，分别测评患者呼吸症状、活动受限以及疾病的影响3个维度。各维度预计分值范围为0～100分，分数越低代表生活质量水平越高。该问卷的信效度已经过科学验证［14－15］。

1.3.4 6min步行试验（6min walk test，6MWT） 标准方法是在平坦的地面划出一条30.5m的直线，两端各置一座椅，供研究者和受试者使用。受试者沿直线尽自己所能快速行走，直到6min停止，以研究人员喊“停”的最后一步为止测量步行距离［16］。

1.4 统计学处理 使用SPSS 15.0统计软件，计量资料以表示，采用t检验，以P＜0.05或P＜0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者肺功能指标比较 从表1可见，出院时及出院后6个月，两组患者FEV1、FVC、FEV1／FVC差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组患者肺功能指标比较（）

表1 两组患者肺功能指标比较（）

2.2 两组患者动脉血气分析比较 从表2可见，出院时两组患者动脉血气值差异无统计学意义（P＞0.05）；出院后6个月，干预组PCO2、PaO2和SaO2均优于出院时及对照组同期，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表2 两组患者动脉血气分析比较（）

表2 两组患者动脉血气分析比较（）

a：与出院时比较，P＜0.05

2.3 两组患者生活质量比较 从表3可见，出院时两组患者生活质量各项得分差异均无统计学意义（P＞0.05）；出院后6个月，干预组各项得分均低于出院时及对照组同期，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表3 两组患者生活质量的比较（，分）

表3 两组患者生活质量的比较（，分）

a：与出院时比较，P＜0.01

2.4 两组患者6MWT比较 从表4可见，两组患者出院时6MWT距离差异无统计学意义（P＞0.05）；出院后6个月，干预组6MWT距离大于出院时及对照组同期，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表4 两组患者6MWT距离比较（，l／cm）

表4 两组患者6MWT距离比较（，l／cm）

3 讨论

3.1 肺康复联合家庭无创通气对稳定期COPD患者肺功能的影响 肺功能是反应气流受限的客观指标，而气流受限的主要原因有：气道平滑肌的痉挛收缩和增厚及肥大，导致支气管收缩过度；气道炎症致使管腔分泌物增多，黏液堵塞管腔；肺泡结构的破坏使之对周围小气道的牵拉作用减弱，降低了维持小气道开放的能力，这是导致患者气流受限的不可逆性的重要原因［1］。张波等［17］对24例家庭无创正压通 气 （noninvasive positive pressure ventilation，NIPPV）患者通过为期1年的观察发现，NIPPV治疗对患者肺功能没有显著性影响。蔡珊等［18］将处于稳定期的82例NIPPV患者分为健康教育组和对照组，通过半年的健康教育，并未发现两组患者肺功能有统计学差异。刘秋云等［19］采用健康教育及康复锻炼对COPD稳定期的患者进行为期8周的干预，干预前后肺功能差异无统计学意义。可见，长期无创通气加康复锻炼并不能改变肺功能下降的趋势，只能延缓其下降的速度。本次研究与以上报道的结果类似，干预组在干预6个月时，虽然较出院时的肺功能有所上升，但尚无统计学意义（P＞0.05）。对照组在观察6个月时，肺功能有下降的趋势，这可能与对照组患者未参与康复锻炼有关。

3.2 肺康复联合家庭无创通气对稳定期COPD患者动脉血气的影响 随着病情进展，稳定期COPD患者肺功能呈进行性下降，出现低氧血症和高碳酸血症，且存在CO2潴留。无创通气短期（≤3个月）应用虽能改善患者低氧血症和高碳酸血症，但有学者［6］认为长期（＞3个月）家庭无创通气后，患者动脉血气、肺功能等指标并未有明显变化。而张波等［17］认为，长期家庭无创通气能降低患者CO2含量，减轻CO2潴留程度，而延长治疗时间后，CO2分压水平并不能进一步下降。笔者认为，患者动脉血气不能进一步改善的原因与呼吸肌及骨骼肌的功能没有改善有关。虽然家庭无创通气能够部分缓解患者呼吸肌疲劳，使呼吸肌能够得到休息，但被动的无创通气并不能主动提高患者呼吸肌的肌力和耐力。本研究结果显示，家庭无创通气结合肺康复能够改善COPD患者出院后6个月时的PaO2、SaO2，降低PaCO2，这与无创通气过程中结合肺康复治疗有很大关系。肺康复正是通过规律的呼吸肌训练，即快速短暂的经鼻深吸气，使膈肌、肋间外肌、胸锁乳头肌等吸气肌参与了吸气过程，从而使进入肺的气体达到最大化［20］，吸气之后又予以缓慢地缩唇呼气，减慢呼气流速，使呼气时间延长，呼气末肺内CO2潴留减少，利于气体交换。同时，科学的肢体耐力训练可改善患者肌细胞氧传递功能和最大摄氧量，避免乳酸堆积，减少CO2和 H＋生成［21］。

3.3 肺康复联合家庭无创通气对稳定期COPD患者生活质量的影响 家庭无创通气能够给患者提供呼吸末正压，防止呼吸道的过早闭合，同时提供一定的呼吸道内正压，可保证患者呼吸肌得到充分休息，缓解呼吸肌疲劳，增加肺泡通气量，从而减少患者呼吸困难发作的频次，改善呼吸症状。一项Meta分析结果显示，肺康复后短期内能提高患者的健康感觉，改善呼吸困难，提高生活质量，增加患者活动耐力及提高社会适应能力等［22］。本研究中，干预组患者出院后6个月时生活质量总分及3个维度得分均较出院时明显降低，即生活质量明显改善。稳定期COPD患者在家庭无创通气治疗的基础上结合肺康复能够使患者呼吸困难症状减轻，运动能力增强，能从事简单的日常生活活动（如进食、穿脱衣服、平地步行等）；随着日常活动能力的增强，患者主观运动意识进一步增强，愿意尝试一些中高级日常生活活动（如洗澡、户外活动和社会活动等），使患者重新找回了自信，生活质量得到提高。

3.4 肺康复联合家庭无创通气对稳定期COPD患者活动能力的影响 6MWT是一种简单易行、重复性好、能全面反映个体日常生活能力的方法，广泛用于评价机体的功能状态、治疗效果及疾病的临床变化［17］，是心肺、循环系统、骨骼肌、神经肌肉、肌代谢等多方面功能综合性的反映。有研究［23］报道，下肢的康复锻炼存在强度－效应关系，中高强度（＞60%VO2max）运动康复的优势是可获得确切的生理变化，这些变化包括肌纤维毛细血管和线粒体密度增加、肌纤维携氧能力升高、无氧阈（anaerobic threshold，AT）延迟等。呼吸肌训练虽不能获得整体功能改善，但对通气限制的患者仍推荐使用［24］。关于家庭无创通气是否能改善稳定期COPD患者的活动能力还存在一定的争议。Kolodziej等［25］、Peter等［26］及Chen等［27］的报道均未证实家庭无创通气能够增加患者的6MWT 距离；但 Garrod等［28］、刘华等［29］及Schonhofer［30］等认为，家庭无创通气能增加稳定期COPD患者的6MWT距离，这可能与干预方案的强度和时间不同有关。本研究采用肺康复联合家庭无创通气增加了患者出院后6个月时的6min行走距离，其效果肯定，比单纯采用其中任何一种干预方式效果都更明显。这提示我们，在家庭无创通气的同时，更应重视肺康复治疗。尤其对于中重度稳定期COPD患者，随着肺功能的明显下降，日常活动能力下降更为明显，对患者及家庭会产生巨大影响，因此坚持肺康复治疗具有重要意义。

4 小结

家庭无创通气的稳定期COPD患者结合肺康复治疗比单纯应用无创通气更能改善患者出院后6个月时的动脉血气和生活质量，提高患者的活动能力，值得在稳定期COPD患者的家庭治疗中推广应用。但由于相关研究报道尚不多见，且方法学也存在明显差异，故建议开展进一步的大样本RCT研究。而且家庭无创通气及肺康复都需要在医护人员的长期随访教育及督导下方能发挥出最大效果，这就需要我们探索出一套更加符合稳定期COPD患者的护理模式。

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