2型糖尿病周围神经病变与下肢血管病变的相关性分析

龚丽娜，李 蓬，李乐嘉，颜 明，王淑清（江苏省南京市市级机关医院物理诊断科 210018）

下肢动脉病变亦是糖尿病（DM）患者主要的并发症之一，但由于DM患者周围神经病变存在使得肢体感觉反馈减退、缺失，下肢动脉病变临床症状往往较非DM患者更加不明显，常常贻误诊断［1－2］。本研究拟通过彩色多普勒超声在周围神经病变（DPN）患者下肢动脉病变中的应用，评估2型DM下肢动脉病变及DPN之间的相互关系，以期为临床的早期诊断、治疗方案及预后评估提供有利依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年1月至2012年12月在本院住院的2型DM患者150例，男86例，女64例，年龄38～75岁，病程1～25年。2型DM诊断依据均符合世界卫生组织1999年标准，除外其他原因所致神经病变者，包括遗传因素、药物、手术、其他代谢性疾病以及因四肢骨折、创伤史、皮肤病、长期毒物接触史等所致的神经病变。根据患者有无DPN分为DPN组及无DPN组，诊断标准依据临床症状及神经传导速度（NCV）的结果。DPN组82例，其中男49例，女33例，病程2～25年；无DPN组68例，男37例，女31例，病程1～11年。健康对照组共78例，选择同期相应年龄，除DM、高血压、冠心病、长期吸烟饮酒史、创伤史及有感觉神经症状如麻木、疼痛及蚁走感者外。各组间一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。根据患者有无下肢动脉病变分为DM合并下肢动脉病变组及无下肢动脉病变组，诊断标准依据下肢动脉超声检查结果。DM合并下肢动脉病变组123例，无下肢动脉病变27例。

1.2 方法

1.2.1 一般情况检查 测量所有患者的身高、体质量、血压、心率、腹围、眼底情况、询问病史、足背动脉搏动情况。

1.2.2 血液生化测定 受检者均测定清晨空腹血糖（FBG）、糖化血红蛋白、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL－C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL－C）、载脂蛋白A1。

1.2.3 神经传导速度检查 选用美国Medtronic肌电诱发电位仪，恒温30℃，屏蔽操作，测定神经传导速度。上肢测定采用顺向法，用表面电极在腕部记录，指环电极刺激中指；下肢测定时采用逆向法，用表面电极在足背部记录，由小腿内外踝作逆向刺激而得出感觉神经传导速度的数据（测定值根据年龄不同进行判定）。

1.2.4 彩色多普勒超声检查 选用Philips IUII彩色多普勒超声检查仪，分别测定双侧股动脉、腘动脉、胫后动脉、足背动脉的管径、血流、管壁斑块情况，管腔狭窄程度判断以《超声医学》第4版论述为标准。应用频谱多普勒分别测定双侧股动脉、腘动脉及足痛动脉的最大内流速度 （Vmax）、舒血期血流速度（Vr）及阻力指数（RI）。

1.3 统计学处理 采用SPSS16.0统计软件进行分析，数据以表示，多组间数据比较采用方差分析，两两比较采用q检验，异常率比较用χ2检验，变量之间的相关性用多元线性回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 NCV检查 150例2型DM患者中NCV异常者82例，异常率54.7%，其中正中神经异常者34例，异常率22.7%，腓肠神经异常者62例，异常率41.3%，胫神经异常者59例，异常率39.3%。下肢感觉神经异常率明显高于上肢感觉神经异常率，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 彩色多普勒超声检查

2.2.1 二维超声表现 健康对照组、无DPN组，DPN组IMT增厚发生率分别为39.7%、73.5%、89.0%，差异有统计学意（P＜0.05）。管腔内径狭窄比超过70%的51例，管腔闭塞19例。2型DM下肢动脉斑块分布多呈弥漫性、散在、多发性、多节段性，健康对照组多分布在大血管分叉处，呈单发或局灶性病变。2型DM病变血管以腘动脉以下的远端动脉多见，足背动脉受累最为明显，其次是胫动脉、腘动脉。见表2。

2.2.2 频谱多普勒 在血流动力学方面，DM组下肢动脉的RI增高，Vmax、Vr降低，与健康对照组相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。尤其在足背动脉，较为严重的患者频谱失去正常三向波形态，表现为单向双峰，舒张早期负向波消失；或呈单峰改变，舒张波消失，并且频带增宽，频窗消失。而股动脉、腘动脉一般仅表现为RI增高，Vmax、Vr降低，频谱形态大致正常。考虑因足背动脉较细，IMT增厚或斑块形成，易致管腔局限性狭窄缩小，故血流动力学改变出现较早，较为典型，见表3。

2.3 神经传导速度与动脉病变间的相关分析

2.3.1 DM合并下肢动脉病变组123例，DM无下肢动脉病变组27例，将两组的神经传导速度进行比较，结果提示DM组合并下肢动脉病变者明显慢于DM无下肢动脉病变者，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3.2 将DPN组和无DPN组的下肢动脉病变率进行比较，结果提示DPN组下肢动脉病变者73例，无DPN组下肢动脉病变者50例，差异有统计学意义（χ2＝6.05，P＜0.05）。

2.3.3 150例2型DM患者中，同时合并下肢动脉病变与周围神经病变者73例，无下肢动脉病变及周围神经病变者18例，DM周围神经病变与下肢动脉病变呈正相关（r＝0.341，P＜0.05）。

2.4 生化指标分析 两组间生化指标比较分析发现下肢动脉病变组FBG、TG、TC、HbA1c、LDL－C较无动脉病变组有所增高，HDL－C降低，但差异无统计学意义（P＞0.05）。将DPN组与无DPN组之间的生化指标进行比较，发现DPN组FBG、TG、TC、HbA1c、LDL－C较无DPN组有所增高，HDL－C降低，但差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 3组间神经传导速度异常比较（，m／s）

表1 3组间神经传导速度异常比较（，m／s）

注：－表示无数据；健康对照组与无DPN组之间差异无统计学意义（P＞0.05），DPN组与健康对照组及无DPN组之间的差异均有统计学意义（P＜0.05）。

组别 n 0.01.29 46.87±6.98 45.62±5.37无 DPN 组 68 54.18±8.39 55.22±8.89 55.89±7.21 55.46±7.41 45.12±6.12 44.98±7.12 DPN 组 82 44.22±8.55 45.12±8.62 45.61±9.21 46.19±9.58 35.76±8.26 35.02±9.78 F－47.82 43.05 43.58 33.54 54.29 47.16 P－＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜左正中神经 右正中神经 左腓肠神经 右腓肠神经 左胫神经 右胫神经健康对照组 78 55.68±7.12 56.39±7.76 56.23±7.67 56.12±8

表2 3组间内－中膜厚度（IMT）、斑块形成、管腔狭窄、管腔闭塞发生率比较［n（%）］

表3 3组间血流动力学参数分析（）

表3 3组间血流动力学参数分析（）

分组 D（mm） Vmax（cm／s） Vr（cm／s）7.8±0.46 98.1±24.9 44.8±5.9 0.96±0.09腘动脉 5.2±0.21 60.8±18.4 32.7±7.8 1.00±0.09足背动脉 2.2±0.17 40.5±15.6 21.9±6.5 1.00±0.14无DPN组 股动脉 7.6±0.79 85.7±19.9 35.1±9.3 0.99±0.08腘动脉 5.5±0.69 54.6±13.8 23.3±6.7 1.10±0.21足背动脉 1.7±0.31 30.9±7.9 9.8±5.5 1.19±0.28 DPN组 股动脉 7.5±0.74 76.9±11.9 28.7±7.4 1.12±0.12腘动脉 5.1±0.54 49.6±10.8 18.9±5.9 1.21±0.21足背动脉RI健康对照组 股动脉1.5±0.29 26.8±6.5 7.9±5.2 1.29±0.33

3 讨 论

DM周围神经病变常常是一个隐匿、渐进的过程，临床症状出现缓慢，往往与病理严重性不一致。如果能早期发现DM患者DPN，及时给予合适的干预办法可以使溃疡的发生率降低60%，截肢的发生率降低85%［3－5］。DPN 的主要病理变化是无髓鞘神经纤维轴突变性，甚至消失，有髓鞘神经纤维髓鞘节段性或弥散性皱缩或脱髓鞘以及髓鞘再生引起的郎飞结节间长度改变［6］。本研究发现2型DM患者中，神经传导速度异常率可达54.7%，且下肢感觉神经异常率明显高于上肢感觉神经异常率。

关于DM血管病变的研究较多，大多证实DM患者的动脉硬化及斑块发生率较高，本研究也证实了这一观点。在研究中还发现健康对照组中斑块多位于大动脉分叉处，位置相对集中，受损血管较为局限，一般无血流动力学的改变。而DM患者在病程早期即可出现下肢动脉病变，动脉硬化发生率高，发展迅速，斑块分布散在，范围较广，主要累及下肢远端动脉，尤以胫动脉、足背动脉多见［7］。血流动力学改变也较为明显，波峰延迟，频带增宽，频窗消失，严重者失去正常三相波形态。直接影响到微血管的灌注，导致下肢肢端缺血和DPN，而造成继发感染和缺血性溃疡、坏疽。提示下肢动脉病变可作为2型DM微血管并发症的重要标记。

但是动脉病变是否加速DPN，尚待研究。本研究发现DPN组动脉病变的发生率89.0%，无DPN组动脉病变发生率73.5%，健康对照组动脉病变患病率39.7%，差异有统计学意义（P＜0.05）。DPN组下肢动脉病变发生率较无DPN组及健康对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05）。下肢动脉病变合并神经传导速度异常者73例，神经传导速度异常但无下肢动脉病变组18例，即DM患者DPN合并下肢动脉病变的例数明显多于无下肢动脉病变者，且DM患者中伴有下肢动脉病变者神经传导速度明显慢于无下肢动脉病变者，DM下肢动脉病变与DPN明显正相关。血管因素对DM患者DPN具有直接的影响，不仅是斑块形成、管腔狭窄及闭塞的发生。血流动力学的改变也导致肢端血管的低搏动和低灌注，加速了DPN的发生，因此在存在下肢动脉病变而无临床症状和神经传导速度改变的DM患者中，加强改善循环治疗与控制血糖、营养神经同样重要，可在一定程度上延缓DPN的发生。

鉴于DPN患者下肢动脉病变临床检出率低，生化指标无明显差异，彩色多普勒超声检查的阳性率明显高于临床检查，为早期诊断DM下肢动脉病变提供了可靠依据［8］。彩色多普勒超声灵敏度高，检查方便，重复性好，无创无痛等特点，成为更易为患者接受的检测手段，能够直接观察血管内壁、斑块性质、管腔狭窄闭塞等情况，明显提高下肢血管病变的检出率［9］，对早期诊断、预防和治疗DM下肢血管病变具有重要的临床指导意义。常规对DM患病初期进行下肢动脉追踪检查，将有助于了解患者的动脉病变及病变程度，协助临床医生制订最佳治疗方案，采取有效的治疗手段，控制疾病的发展，防止严重并发症出现，从根本上解除患者的痛苦。

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