B型脑钠肽在冠状动脉旁路移植术后的变化规律及临床意义＊

刘高利，马黎明，邹承伟，李庆臣，李 祥，程前进（.济宁医学院附属医院心脏外科／山东省心脏疾病诊疗重点实验室，山东济宁 709；.山东省立医院心脏外科，济南 500）

B型脑钠肽（BNP）具有利尿、利钠和扩张血管的作用，从而实现对机体血压、血容量以及水、钠电解质的调控。本文对BNP在冠状动脉旁路移植术（CABG）围术期的变化规律及其临床检测意义进行研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年10月至2012年3月行冠状动脉搭桥手术的患者90例（男56例，女34例），年龄（62.0±7.8）岁，体质量（71.0±11.6）kg。其中合并高血压71例，糖尿病32例，冠状动脉造影造影提示3支血管狭窄大于75%，所有患者不合并有中度以上肺功能障碍及重度颈动脉狭窄，根据其手术前第3天心脏彩超检测的左心室射血分数（LVEF）水平分为两组，A组患者45例，LVEF≥45%；B组患者45例，LVEF＜45%。

1.2 实验方法 各组均采用气管插管复合麻醉，麻醉诱导及药物维持基本相同。行升主动脉及右心房静脉插管，建立体外循环（CPB），心肌保护行主动脉根部顺灌冷晶体停跳液，首次剂量20mL／kg，后每半小时追加10mL／kg。分别在术前，术后2、6、12、24、36h监测血清BNP水平，主动脉阻断时间，体外循环时间，血管活性药物用量，心房纤颤发生率，呼吸机应用时间，监护室滞留时间；术前、术后心脏彩色多普勒等指标。对两组间临床及生物学指标进行统计学分析，研究BNP在冠状动脉旁路移植手术后的变化规律，并找到其对冠心病患者术后心功能、循环指标、预后评价的客观依据。

BNP采用化学发光法（双抗夹心免疫酶法）进行检测。将血样加入与碱性磷酸酶相结合的鼠抗人BNP单克隆抗体和包被有微粒子磁珠的鼠抗人多克隆BNP抗体的反应杯，人血浆中的BNP与碱性磷酸酶相结合的鼠抗人BNP单克隆抗体相结合，并被固相载体固定，结合后的复合物进一步与包被有微粒子磁珠的鼠抗人多克隆BNP抗体结合。在反应容器中经过孵化、在磁场分离、清洗，除去未与固相载体相结合的物质。然后将化学发光的酶反应底物加入反应容器，与碱性磷酸酶进行反应，产生光学信号，用光度计测量发光强度，发光的强度与标本中BNP的浓度密切相关。被分析物的量由已知的多点校准曲线决定。

1.3 统计学处理 采用SPSS15.0软件进行统计学分析，数据采用表示，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

各组的主动脉阻断时间及体外循环时间的差异无统计学意义。冠状动脉旁路移植术后患者的BNP浓度自术后6h开始上升，术后24h达到高峰后逐渐下降，至术后36h仍维持在较高水平，如图1。在术前及术后时间二组间患者BNP水平差异有统计学意义，在术前时间BNP水平与LVEF明显负相关，说明心脏功能越差，LVEF水平越低，BNP水平越高，患者的BNP水平可反映心脏功能状态。在术后时间A组较B组的肾上腺素用量、呼吸机应用时间、监护室滞留时间、心房纤颤的发生率有明显差异。说明BNP水平越高，患者心脏功能越差，应用大剂量的血管活性药物的剂量和强度越大，同时提示心房纤颤的高发生率，见表1、2。

表1 两组患者临床资料（）

表1 两组患者临床资料（）

注：与A组比较，▲P＜0.05。

组别 年龄（）男性（n）主动脉阻断时间（，min）体外循环时间（，min）血管活性药物用量（，μg·kg－1·min－1）左心功能不全（n）呼吸机应用时间（，h）监护室滞留时间（，h）心房纤颤（n）A 55.0±10.0 29 46.0±7.8 67.0±10.3 7.0±1.8 11 8.0±2.7 21.0±3.9 12 B 59.0±9.8 27 51.0±9.6 73.0±11.6 13.0±3.3▲ 29▲ 18.0±4.8▲ 49.0±4.7▲ 31▲

表2 两组患者的BNP浓度（pg／mL，）

表2 两组患者的BNP浓度（pg／mL，）

注：与A组比较，▲P＜0.05。

36h A 103.0±11.6 96.0±27.2 125.0±35.7 196.0±38.3 241.0±51.9 176.0±31.5组别 术前BNP浓度 术后2h 术后6h 术后12h 术后24h 术后B 178.0±13.1▲ 217.0±36.6▲ 407.0±55.1▲ 699.0±62.8▲ 816.0±57.6▲ 768.0±61.7▲

图1 BNP围术期浓度变化曲线

3 讨 论

目前越来越多的心内科医师将BNP作为对心力衰竭评估的一种重要指标，但在冠状动脉旁路移植手术（CABG）的围术期将BNP作为一种手术预后的评估指标尚处于研究阶段。

体外循环下的CABG，可引发心室容量、室壁张力、心肌供血以及心脏收缩和舒张功能的改变，同时围术期心脏神经内分泌系统被激活，从而引发血浆BNP水平的变化。Nozohoor等［1］研究发现，CABG后的患者自进入监护室后，其血浆BNP水平即开始升高，并且与心力衰竭、血管活性药物的用量及术后心脏不良事件的发生有密切关系。血浆BNP水平能准确的反映CABG患者的心功能状态，可以作为CABG患者围术期心脏功能监测及术后心脏事件的预测指标。本研究发现，体外循环下CABG患者的BNP水平自手术后6h逐渐上升，至24h达到高峰后逐渐下降，具有明显的趋势性，至术后36h，BNP水平均较术前有明显的增高（图1），与国内外的研究报道一致。笔者认为，体外循环下CABG后血浆BNP水平的升高，与心肌的缺血再灌注损伤、炎性介质的释放、心脏负荷的增加导致的心脏功能不全有一定关系。

心脏外科手术具有术后低心排综合征及恶性心律失常等并发症的高发生率，如何有效的预测术后并发症、住院时间以及术后死亡的发生，目前尚缺乏金标准。研究表明，心脏外科术后BNP变化与心脏手术后的左心功能恢复相关［2］。BNP可以准确反映LVEF，而LVEF是预测CABG后死亡的独立危险因素，BNP及LVEF与心功能存在良好的相关性，而使BNP成为预测搭桥术后房颤、心力衰竭等并发症重要的临床指标。研究表明，CABG后BNP水平能预测术后心房颤等并发症的发生及术后1年内的死亡，术后BNP的峰值与延长的住院时间及1年的病死率密切相关［3－5］。CABG术后BNP水平随LVEF的升高而降低，充分证实了CABG对改善心功能可能起到的积极的作用，并且BNP的检测成为除X线胸片及超声检查之外的监测CABG术后左心功能恢复的新的重要指标。研究发现，在术后时间两组间患者BNP水平差异有统计学意义，并且在术后时间A组较B组的肾上腺素用量、呼吸机应用时间、监护室滞留时间和心房纤颤的发生率有明显差异。说明BNP水平越高，患者心脏功能越差，应用大剂量的血管活性药物的剂量和强度越大，呼吸机辅助的时间越长，同时提示围术期心房纤颤的高发生率。血浆BNP水平可反映患者的心功能状态，在CABG后的患者，在早期由于经胸心脏彩超因气体阻挡、引流管、导线、输液管道等因素的限制，而经食道超声由于气管插管、体位及手术后的应激状态等因素，两者在评估冠状动脉搭桥手术后的LVEF及心脏功能状态存在较大的使用限制。特别是在危重患者，BNP具有迅速反映心功能状态，对评估围术期患者血流动力学状态、了解患者的预后、指导治疗方案的实施等均具有重要意义。目前有研究提示氨基末端前体BNP（NT－proBNP）与BNP在对心脏功能及术后房颤的评估方面均具有重要意义，而NT－proBNP具有半衰期长、稳定性高的优点，但在肾脏功能不全的患者中会影响其血浆水平，值得进一步关注［6－7］。

研究表明，在临床工作中，对CABG的患者进行动态BNP水平的检测，可以即时了解患者血流动力学及心脏功能情况，对患者的病情发展、指导治疗方案及预后评估具有重要意义。

［1］Nozohoor S，Nilsson J，Algotsson L，et al.Postoperative Increase in B－Type Natriuretic Peptide Levels Predicts Adverse Outcome After Cardiac Surgery［J］.J Cardiothorac Vasc Anesth，2011，25（3）：469－475.

［2］Fellahi JL，Daccache G，Makroum Y.The prognostic value of B－type natriuretic peptide after cardiac surgery：a comparative study between coronary artery bypass graft surgery and aortic valve replacement［J］.J Cardiothorac VascAnesth，2012，26（4）：624－630.

［3］Turk T，Ata Y，Ay D.Plasma brain natriuretic Peptide after isolated on－pump coronary artery bypass grafting：prediction of postoperative adverse outcomes［J］.Heart Surg Forum，2008，11（2）：E84－89.

［4］Gibson PH，Croal BL，Cuthbertson BH.Use of preoperative natriuretic peptides and echocardiographic parameters in predicting new－onset atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting：aprospective comparative study［J］.Am Heart J，2009，158（2）：244－251.

［5］Hutfless R，Kazanegra R，Madani M，et al.Utility of BNP in predicting postoperative complications and outcomes in patients undergoing heart surgery［J］.J Am Coil Cardio，2004，43（6）：1873－1879.

［6］Leistner DM，Klotsche J，Pieper L.Prognostic value of NT－pro－BNP and hs－CRP for risk stratification in primary care：results from the population－based DETECT study［J］.Clin Res Cardiol，2013，102（4）：259－268.

［7］Liang Y，Wang S，Gu M.Is NT－pro－BNP predictive of atrial fibrillation in patients undergoing coronary artery bypass surgery［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2010，38（3）：389－390.