老年上腹部手术患者实施联合麻醉的效果观察

陈慧峰（江苏省南通市肿瘤医院麻醉科 226006）

由于老年人全身生理功能减退，常合并慢性心肺疾病，对麻醉和手术的耐受力下降，因此，正确的麻醉选择和处理是提高围手术期安全性、减少术后并发症的关键［1］。本文的目的在于探讨硬膜外阻滞联合全身麻醉用于老年上腹部手术患者的临床可行性及安全性，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年1月至2011年10月上腹部手术的老年患者120例作为研究对象；美国麻醉医师协会评分Ⅱ～Ⅲ级；基础疾病为胃癌、消化性溃疡穿孔、胆囊炎、肝癌、肠癌、脾脏切除术等；合并冠心病、高血压病、肺心病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、脑血管意外等83例，心电图提示心肌缺血、心律失常、传导阻滞、窦性心动过缓等74例；男女比例为70∶50，年龄60～82岁，平均（65.78±4.56）岁；体质量45～83kg，平均（67.12±10.02）kg。采用单纯随机抽样法将对象分为观察组和对照组各60例，年龄、性别构成、病种、并发症、体质量等一般资料在两组间分布均衡，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 术前半小时肌肉注射阿托品0.5mg，苯巴比妥钠0.1g，入室监测血压、心电图、血氧饱和度，开放静脉输入平衡液。对照组：开放静脉后，用咪达唑仑0.03～0.06mg／kg，丙泊酚1.5～2.5mg／kg，芬太尼2～3mg／kg，顺式阿曲库铵0.2～0.3mg／kg，行全身麻醉快诱气管插管后控制呼吸。观察组：经T8－9或T9－10间隙采用16G硬膜外穿刺针穿刺硬膜外腔并置管，注入利多卡因，确定阻滞平面后实施全身麻醉快诱气管插管，其他处理同对照组。两组患者术中均以丙泊酚4～6mg·kg－1·h－1维持，并间断静脉注射顺式阿曲库铵维持肌肉松弛。对照组术中间断追加芬太尼维持镇痛，观察组经硬膜外导管间断注入0.375%左丁哌卡因维持镇痛，并在关闭腹腔时，经硬膜外导管注入吗啡1.0～1.5mg或者术毕连接镇痛泵出手术室，以防治术后疼痛。

1.3 观察指标 血流动力学异常率［2］（血压变化大于30 mm Hg、心率大于20次／分）、恢复自主呼吸时间、拔除气管导管时间、完全清醒时间。

1.4 统计学处理 建立FOXPRO数据库，数据采用SPSS 11.5软件进行统计分析。正态分布数据用描述，采用t检验；率的比较用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

观察组血压异常发生率为8.33%、心率异常发生率为10.00%，均低于对照组的33.33%、36.67%（P＜0.05）；中观察组恢复自主呼吸时间［（5.23±1.52）min］、拔除气管导管时间［（8.12±2.34）min］、完全清醒时间［（13.23±3.45）min］分别短于对照组的（8.93±2.65）min、（12.67±3.86）min、（16.67±4.32）min（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者围麻醉期血流动力及相关指标比较

3 讨 论

衰老可引起机体一系列生理变化，表现在神经系统为神经元总数减少，神经外组织通透性增加，椎旁间隙变窄以及蛛网膜绒毛增大等，提示老年人应用椎管内麻醉的病理生理变化不同于年轻人；同时由于老年患者常合并慢性心肺疾病，对麻醉和手术的耐受力下降。因此，尽量避免麻醉及手术对老年患者心肺功能的影响，对提高老年患者麻醉及手术安全性至关重要［3］。

硬膜外腔阻滞麻醉作为临床常用的一种麻醉方法，它对生理干扰小，用于老年患者可降低交感神经紧张性，减慢心率，同时扩张外周血管，减少心肌做功及气管插管时的心血管反应。但硬膜外阻滞是一种不完全阻滞，虽然有一定的肌肉松弛作用，但腹部肌肉松弛不完全直接影响手术操作［4］，同时单纯硬膜外腔阻滞麻醉易导致低血压、心动过缓和呼吸抑制［5］。气管插管全身麻醉可保证充分氧供，便于呼吸管理，但是单用全身麻醉行上腹部手术，由于止痛不完善，机体对创伤的应激反应仍很明显，心率增快，血压升高，对老年患者尤其是合并高血压等心血管疾病者，可引起严重的并发症；术毕清醒时间较长，拔管也较晚［6－7］。而硬膜外阻滞加全身麻醉以各自优点弥补相互不足，术中能进行有效的呼吸管理，减少或消除牵引反射及其他不良反应，降低血流动力学的变化，避免因疼痛而致的躁动不安、血压上升、心率加快等反应，术后恢复期更安静、更舒适、更平稳。本文结果显示观察组血压异常发生率8.33%、心率异常发生率10.00%低于对照组的33.33%、36.67%（P＜0.05）；调查中观察组恢复自主呼吸时间［（5.23±1.52）min］、拔除气管导管时间 ［（8.12±2.34）min］、完全清醒时间［（13.23±3.45）min］分别短于对照组的（8.93±2.65）min、（12.67±3.86）min、（16.67±4.32）min（P＜0.05）。

总之，老年上腹部手术患者应用硬膜外阻滞加全身麻醉是切实可行的办法，有利于改善肺功能，减少术后并发症，管理方便，减少麻醉意外的发生，值得临床推广应用。

［1］沈晓燕.静脉全麻复合硬膜外阻滞应用于老年胆囊切除术患者的临床观察［J］.当代医学，2009，15（6）：78－79.

［2］郝向东.硬膜外阻滞复合全麻在老年人上腹部手术中的应用观察［J］.临床医药实践，2008，17（7）：519－520.

［3］梁华，陶国才，郭永军，等.全麻复合硬膜外阻滞用于老年高血压患者上腹部手术［J］.西北国防医学杂志，2005，26（5）：357－359.

［4］郁万友，刘秀芳.全麻复合硬膜外麻醉在老年上腹部手术中的应用［J］.山东医学，2009，49（48）：67－68.

［5］吴双平.上腹部手术全麻联合胸段硬膜外麻与单纯全麻效果比较［J］.右江医学，2009，37（5）：552－553.

［6］寿琼华.比较硬膜外与全身麻醉在老年人胆囊胆道手术的应用［J］.内蒙古医学杂志，2008，40（2）：174－175.

［7］毛剑霞，许靖.静吸复合全麻联合硬膜外麻醉在上腹部手术的应用［J］.临床麻醉学杂志，2009，25（9）：814－815.