超声引导下左旋布比卡因加激素股神经阻滞对全膝关节置换术后镇痛效果的影响

彭健泓，廖荣宗，余建华，刘莱莉，龚 琴（广东省佛山市中医院麻醉科 528000）

全膝关节置换术后患者极易出现剧烈疼痛，严重影响患肢膝关节的活动和功能锻炼［1－4］。超声显像定位技术其有可视性，且定位准确，可以实时监视穿刺针的进针方向和深度，避免神经损伤［5］。单侧腰麻由于阻滞效果确切、对循环影响小及有利于术后恢复［6］，已是全膝关节置换术常用的麻醉方法［7］。本文探讨左旋布比卡因加激素股神经阻滞对全膝关节置换术后静脉镇痛效果的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择膝关节骨性关节炎拟行单侧全膝关节置换术患者60例，ASAⅠ～Ⅱ级，男8例、女52例，年龄58～83岁。

1.2 方法 患者等分为两组，均选择L4／5间隙，患侧在上，侧卧位穿刺单侧腰麻，蛛网膜下腔分次试探性注入0.3%布比卡因（用灭菌注射用水稀释成轻比重液）6～9mg，麻醉平面控制在T10左右。维持侧卧位20～30min后，在气囊止血带下取膝关节前正中切口髌骨内侧入路完成手术。术后均选用静脉镇痛（PICA），PICA配方为舒芬太尼100μg＋氯胺酮50mg＋咪唑安定1mg＋托烷司琼6mg，背景剂量3mL静脉推注后打开镇痛泵，维持剂量1.5mL／h，PICA 2mL／次，锁定时间为60min。手术后均于超声引导下患侧单次股神经阻滞，对照组用0.375%左旋布比卡因20mL，实验组用0.375%左旋布比卡因20mL＋地塞米松5mg。记录术后第1次PICA时间，术后6、＞6～12、＞12～24、＞24～48h舒芬太尼用量，VAS值，术后48h内主动膝关节屈曲的最大角度，48h内膝关节被动屈曲90°时VAS的最大值及患者对镇痛的满意度和不良反应发生情况。

超声引导下股神经阻滞：手术结束后，患者取仰卧位，患肢外展且外旋15°。采用飞利浦彩色二维超声仪，高频线阵探头（7～13MHz）。常规消毒铺巾，超声探头涂耦合剂后用无菌薄膜套密封，在腹股沟韧带下方2cm处水平放置探头，长轴与大腿纵轴垂直，显示髂耻弓筋膜深面由内向外排列的股静脉、股动脉和股神经横断面超声图像。然后以股神经为中心将超声探头逐渐旋转45°，显示股神经纵切面图像后在神经纵向远端皮肤进针（采用腰麻穿刺包），采用平面内技术，穿刺针沿超声束扫描平面向头端与皮肤成45°角进针。针尖至股神经表面2mm且回吸无血后注药，观察扩散情况，并确认液体在神经周围扩散。

2 结 果

术后第1次PICA时间比较，实验组晚于对照组使用时间，组间比较差异有统计学意义（P＜0.01）。术后6、＞6～12、＞12～24h舒芬太尼用量比较，对照组均大于实验组（P＜0.05）；术后大于24～48h舒芬太尼用量比较，两组差异无统计学意义（P＞0.05）。静息时6、12、24h的VAS评分对照组均高于实验组，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后48h主动膝关节屈曲的最大角度，两组无统计学差异（P＞0.05）。48h内膝关节被动屈曲90°时VAS的最大值比较，对照组大于实验组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。两组不良反应发生发情况，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术后不良反应对比

3 讨 论

超声引导下外周神经阻滞具有可视性，可实时监测穿刺针的进针方向和深度，实时反映穿刺针和外周神经的位置关系，避免了穿刺针对神经的物理损伤，并提高了神经阻滞的成功率［1－2］；由于定位准确，可避免局麻药神经内注射，又能够更近距离地作用于神经，更利于局麻药的弥散，既减少麻醉药用量，又同时提高阻滞成功率，还可减少麻醉药的不良反应［3］。全膝关节置换术强调术后的早期功能锻炼，术后连续股神经阻滞可明显减轻全膝关节置换术后膝关节功能锻炼的疼痛［4－6］。超声引导下股神经阻滞，操作方便易行，不增加患者的不适感与恐惧。左旋布比卡因是布比卡因的单旋体，由于去除了布比卡因的右旋体，避免了心脏的毒性，其麻醉效能与布比卡因相似，用于外周神经神阻滞更安全。

有文献报道局麻药中加用激素可延长镇痛的效果，减少麻醉用药量。本实验与Vieira等［7］的研究结果相似。实验结果显示：（1）单次股神经阻滞局麻药加入激素，第1次使用PICA的时间明显延后，术后6、＞6～12、＞12～24h静脉镇痛中舒芬太尼用量明显减少，静息和运动的镇痛效果亦都明显提高。Baaj等［8］研究认为超声引导下神经阻滞术后能减少吗啡用量60%左右，说明患者术后对阿片的需求量明显减少，阿片的不良反应如呼吸抑制、尿潴留、便秘、皮肤瘙痒等明显减少，对提高治疗安全性和舒适性有重要意义。激素可增强局麻药的神经阻滞效果并延长其时效。Adam等［9］认为小剂量氯胺酮也能明显减少膝关节置换术后患者对阿片的需求量，对术后功能锻炼有利，并不会增加并发症。张元信等［10］认为地塞米松和布比卡因混合应用时，地塞米松可作为载体使布比卡因代谢减慢，同时对布比卡因起协同增强作用。还有学者认为加用较大剂量糖皮质激素可减轻术后疼痛介导的精神心理反应，术后镇痛作用与较大剂量激素抑制前列腺素合成及抗炎效果有关［12］。组织损伤后可激活并释放炎性介质，地塞米松可抑制创伤部位的氧化酶活性和前列腺素合成而发挥其镇痛作用。（2）单次左旋布比卡因联合激素股神经阻滞后进行术后静脉镇痛，不能减少术后大于24～48h舒芬太尼用量。由此可见，单次左旋布比卡因联合激素并不能无限延长局麻药物的作用时间，如果采用超声引导下股神经旁置管连续镇痛，就能够在手术后镇痛期间明显减少患者对阿片的需求量。（3）应用地塞米松后吗啡的不良反应明显减少。其机制可能是地塞米松在中枢和外周水平上抑制5－羟色胺的产生和释放［13］，降低血液5－羟色胺作用于大脑后极区化学感受区的浓度，从而抑制恶心呕吐［14］。

尽管如此，膝关节置换术后镇痛的效果与患者和术者的要求仍有差距，需要术后加强随访，及时调整，从而使用药更个体化；仍需要加强临床研究，进一步提高医疗安全，促进患者的功能康复。

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