胰腺转移性肾透明细胞癌的CT表现

李 鲁，潘江峰

（浙江大学金华医院医学影像科，浙江 金华 321000）

胰腺转移性肿瘤少见，约占胰腺恶性肿瘤的2%～5%[1]。其中转移性肾透明细胞癌更为少见，文献多为个案报道[2-4]。本文收集本院2001年5月—2011年8月经手术病理证实的5例胰腺转移性肾透明细胞癌病例，并结合文献对其CT表现进行探讨。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组 5例，女4例，男1例，年龄58～75岁，中位年龄72岁。临床症状与体征：上腹胀痛1例，没有相关临床症状而在原发肿瘤术后随访时发现胰腺转移瘤4例。有高血压病史1例，糖尿病病史2例。CA19-9、CA125、CEA、AFP 等肿瘤相关指标均位于正常范围。发现胰腺转移肿瘤距原发肿瘤时间间隔65～156月，平均 98月。

1.2 方法

检查前患者禁食4～6 h，扫描前30 min口服水800 mL，扫描前再口服200 mL，充盈胃肠道。CT采用Siemens公司Emotion 16排螺旋CT机，扫描范围为膈顶至髂棘水平。先行平扫，然后使用对比剂碘海醇100mL，注射速率3.0mL蛐s。采用三期增强扫描。

2 结果

2.1 转移病灶的数量、大小及部位

本组5例均为多发病灶 （图1，2），共14个病灶，胰头5个，胰体6个，胰尾3个，其中1例胆囊另见一转移性透明细胞癌病灶 （图2d）。病灶最大径0.5～5.0 cm，平均 1.9 cm。

2.2 转移病灶的密度及强化方式

转移性病灶呈低密度有5个，呈等密度9个；其中2个大病灶密度不均匀，中心见低密度。增强动脉期病灶明显强化（图 1，2），小病灶（平均 1.2 cm）呈均匀强化，大病灶（平均3.5 cm）呈不均匀强化，中心未见强化（图1a～1c）；门脉期下降幅度明显，病灶与正常胰腺组织密度差别减低；延迟期病灶与正常胰腺组织密度差别进一步减低；2例门脉期及延迟期病灶周围呈环形包膜样强化，而中心呈均匀的相对低密度（图 2c）。

2.3 转移灶周围情况

本组病例未发现转移性肿瘤对胰周血管有明显侵犯；胰胆管未见扩张；腹膜后未见明显肿大淋巴结；1例胆囊有转移灶。

3 讨论

胰腺转移性肿瘤临床可表现为消瘦乏力、贫血、腹部不适及腹部包块等，但缺乏特异性。多数为术后行影像学检查时发现。本组1例为因上腹不适行影像学检查发现，另4例为随访复查影像学检查发现。至今尚未发现诊断肾透明细胞癌或转移性肾透明细胞癌的特异性肿瘤标记物[5]。医学影像学检查为其主要诊断依据。肾透明细胞癌胰腺转移的方式目前尚不清楚，一种可能是肿瘤侵袭腹膜后淋巴结，淋巴逆行转移；另一种是肾静脉瘤栓通过门肾静脉分流，胰腺转移一般不发生直接浸润转移。

胰腺转移性肿瘤在CT上常表现为3种类型：最为常见的是单发结节型（50%～73%）；其次为多发孤立型（5%～10%）；再次为胰腺弥漫增大型（15%～44%）[6]。本组病例为肾透明细胞癌的胰腺转移，共14个病灶，均为多发孤立型。与迟天毅等[7]报道肾透明细胞癌胰腺转移多发常见报道一致。

肾透明细胞癌胰腺转移瘤多是含丰富血供的肿块，表现为圆形边界清楚的明显强化的肿块，本组病例行CT三期增强扫描，14个病灶在CT增强动脉期上均表现为明显强化，接近邻近腹腔动脉CT值，大病灶中间因坏死未见强化，而呈明显的周围性强化；门脉期病灶与正常胰腺组织密度差别减低；延迟期病灶与正常胰腺组织密度差别进一步减低；其强化峰值在动脉期上，与门脉期及延迟期相比下降幅度明显，呈速升速降特征，此与肾透明细胞癌强化特征相似。因此，对怀疑为胰腺转移性肿瘤的患者，进行三期扫描是有必要的，可以更好地显示病灶及强化特征。其中2例病灶门脉期及延迟期病灶周围呈环形包膜样强化（图2c），使病灶与周围胰腺组织分界明显，这可能与肾透明细胞癌常见的假包膜相关。

胰腺转移性肾透明细胞癌常在肾脏原发肿瘤切除术后很长一段时间后出现，这是与其它转移性肿瘤的区别点。Klein等[8]回顾性分析66例胰腺转移瘤患者，其中肾透明细胞癌患者的间隔时间最长，平均为120月。本组发现胰腺转移肾透明细胞癌距原发肿瘤时间平均为98月，2例超过120月。因此，肾透明细胞癌并行肾切除术的患者，随访时间应在10年以上，以观察是否有转移。

胰腺转移性肾透明细胞癌动脉期明显强化可区别于胰腺导管腺癌，后者为乏血供肿瘤，增强后肿块密度低于胰腺实质。胰腺转移性肾透明细胞癌病灶边缘清楚，本组病例没有病灶侵犯胰腺周围血管，而原发胰腺癌往往边界不清，且常侵犯邻近血管。本病与胰腺神经内分泌肿瘤相似，鉴别有一定困难，本组中1例有糖尿病病史，增加了鉴别诊断的难度。但胰腺转移性透明细胞癌患者一般都有肾细胞癌的手术史，缺乏相关内分泌症状及相关异常血清学指标，且胰腺多发性病灶有助于转移瘤诊断。如果患者伴有其他部位的病灶时，更考虑转移性肿瘤。本组1例，除胰腺多发病灶外胆囊发现相似病灶（图2d），更倾向转移性肿瘤。胰腺转移性透明细胞癌尚需与胰腺原发性透明细胞癌鉴别。胰腺原发性透明细胞癌是一种极其罕见的肿瘤，国内外文献至今只有7例报道[9]，大部分是通过尸检诊断的，且均不伴有其他恶性肿瘤病史。

综上所述，胰腺转移性肾透明细胞癌具有一定的CT特征，常为多发病灶，增强动脉期明显强化，呈速升速降特征，且多有肾透明细胞癌的手术史，可在发现原发病灶多年后出现，大多数病例可以得出较为明确的影像诊断。最后确诊还需依赖手术或穿刺，取得病理诊断。

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[1]陈雷，周正龙.21例胰腺转移性肿瘤的CT表现[J].中国癌症杂志，2011，21（1）：77-80.

[2]柏瑞，欧陕兴，林伟光.双肾透明细胞癌胰腺转移一例[J].临床放射学杂志，2006，250（11）：1004.

[3]吕文杰，邓侠兴，沈柏用，等.胰腺转移性透明细胞癌一例报道[J].外科理论与实践，2008，13（3）：280-281.

[4]徐妍妍，王武.肾透明细胞癌胰腺多发转移1例[J].中国医学影像技术，2011，27（6）：1310.

[5]蒋惠，马小龙，陶立阳，等.胰腺转移性肾透明细胞癌二例临床病理分析[J]. 中华胰腺病杂志，2011，8（4）：286-287.

[6]Tsitouridis I,Diamantopoulou A,Michaelides M,et al.Pancreatic metastases:CT and MRI findings[J].Diagn Interv Radiol,2010,16(1):45-51.

[7]迟天毅，桑新亭，毛一雷，等.肾细胞癌胰腺转移的诊断与治疗[J].中华肿瘤杂志，2008，8（4）：286-287.

[8]Klein KA,Stephens DH,Welch TJ.CT characteristics of metastatic disease of the pancreas[J].Radio Graphics,1998,18(2):369-378.

[9]Jingu K,Watanabe K,Yamamoto H,et al.Surgical treatment of a solitary pancreatic metastasis from renal cell carcinoma:report of a case[J].Surg Today,1998,28(1):91-94.