CT血管成像在诊断头皮巨大动静脉畸形的临床应用＊

肖云华，杨 艺△，吕富荣，包长斌，盛 波

（1.重庆市渝北区人民医院放射科 401120；2.重庆医科大学附属第一医院放射科 400016）

颅脑动静脉畸形（arteriovenous malformation，AVM）常发生于颅内，如脑动静脉畸形、硬脑膜动静脉畸形等，头皮血管畸形较颅内血管畸形发病率低，而发生于头皮的巨大动静脉畸形较为罕见［1］，国内还仅是个案报道。头皮巨大动静脉畸形常合并动静脉瘘。术前明确诊断对于手术方式的选择有重要的指导意义。以往影像学检查多局限于数字减影血管造影（digital substraction angiography，DSA），随着多排螺旋CT的发展和后处理工作站的广泛应用，作者收集5例运用CT血管成像技术确诊头皮巨大动静脉畸形，旨在探讨CT血管造影（CT angiography，CTA）在其诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年9月至2011年12月在重庆医科大学附属第一医院放射科行头颈部CTA检查确诊的头皮巨大动静脉畸形5例患者资料，年龄19～53岁，男3例，女2例，以头皮包块进行性增大和颅内血管杂音就诊。

1.2 成像设备及方法 采用GE Light Speed 64层螺旋CT，使用双能量同步扫描技术［2］，先行平扫，再行CTA容积扫描的动静脉同期显示全脑血管造影。扫描参数：管电压100～120kV，管电流250～300mA；球管转速0.4s／r，螺距0.531／0.969，矩阵512×512，视野18～24cm，扫描层厚5mm，重建层厚0.625mm，重建间隔0.625mm。双筒高压注射器，经肘静脉团注非离子型碘对比剂优维显370，造影剂用量60～80 mL，生理盐水20～30mL，注射速度4mL／s。用20mL造影剂，15mL生理盐水做小剂量团注测试分析，以鞍上池层面行同层动态扫描，得到血管强化的时间-密度曲线来确定个体化的扫描延迟时间。扫描范围头颈部从主动脉弓水平到颅顶，两次扫描范围完全一致，扫描方向自颅底向颅顶扫描，扫描前先固定好患者的头部，并向患者说明检查时保持头部静止不动的重要性。

1.3 图像处理 将重建图像传至GE AW4.2后处理工作站。采取两种方法：（1）直接利用增强数据运用容积再现（volume rendering，VR）、多平面成像（multiplaner rendering，MPR），VR、MPR后处理方法显示血管为常规CTA。（2）应用Add／Sub软件将增强数据减去平扫数据，获得只剩下血管图像的数据，运用 VR、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、MPR等后处理方法显示血管影像为减影CTA。

2 结 果

由两位有经验的影像科医师对5例头颈部CTA图像进行观察分析，诊断为头皮巨大动静脉畸形3例，头皮巨大动静脉畸形合并动静脉瘘1例，头皮巨大动静脉畸形合并头皮-颅骨-脑膜动静脉瘘1例。CT平扫示头皮团块状软组织影增厚。增强扫描后其内可见条状或蚯蚓状迂曲强化的血管影，有粗大的供血动脉（颈外动脉及其分支等）及引流静脉（颈外静脉及其分支等）。双侧颈内动脉、椎动脉、大脑中动脉、大脑前动脉、大脑后动脉及其分支动脉未见明显异常改变。病例1除显示头皮畸形血管外，在窦汇区见颅骨内增多扭曲血管与窦汇相连，双侧小脑幕窦显示，直窦顶形态饱满，直窦顶部与上矢状窦间见细小大脑镰状静脉影相连，见图1A～I。病例2除显示头皮畸形血管外，存在动静脉瘘及左侧横窦发育细小的变异，见图2A～F。

图1 病例1头皮巨大动静脉畸形CTA图像

图2 病例2头皮巨大动静脉畸形CTA图像

3 讨 论

颅脑动静脉畸形是由胚胎期脑血管胚芽演化而来的一团异常血管团所构成，属先天性血管发育异常。胚胎早期脑血管的发育分为5期，第3期即分层期的发育障碍决定动静脉畸形位于头皮、硬脑膜或是软脑膜及脑内［3］。头皮动静脉畸形是发生于头皮浅表处的脑动静脉畸形，是在胚胎早期中胚叶的脑血管母细胞被分化的过程中，因发育受到障碍而产生动静脉直接交通的血管网发展而来，位于头皮皮下组织内，由动脉与静脉直接吻合，两者间无毛细血管床，血管显著扩张迂曲，相互缠绕成团状，构成比较特殊的蔓藤状或蚯蚓状的突起，形成头皮下突起的搏动性包块，供血动脉和引流静脉常为头皮的供应动脉和回流静脉［1］。头皮动静脉畸形发生部位的顺序为颞部、额部和枕部，临床表现主要为头皮下搏动性肿物，部分可自觉有颅内杂音、头痛、耳鸣及肿物破溃出血等。巨大的血管畸形会引起高心输出量性心力衰竭。

头皮巨大动静脉畸形合并头皮-颅骨-脑膜动静脉瘘是颅脑十分罕见的血管性畸形病变。脑膜脑动静脉瘘大部分为先天性病变，常见到与脑血管沟通，有时由创伤所致，有些病例可由栓子形成。脑膜脑动静脉畸形病变部位在静脉窦和脑膜静脉，皮层动脉参与供血，血管结构改变是动静脉短路。而血管畸形血管结构改变是有畸形血管团。

本组病例显示头皮巨大动静脉畸形相伴颅内静脉窦的发育变异。1例显示畸形同时，窦汇、直窦及小脑幕窦亦有变化。另1例左侧横窦发育细小变异。所以，在发现头皮巨大动静脉畸形时也应观察颅内动静脉血管的情况，更有助于判定病变的范围。

快速发展的MSCT为无创性血管成像提供了可能，优越的CT三维成像软件使任意角度的血管成像成为现实。MSCT常用的三维成像后处理技术主要有：VR、MIP、MPR。MPR可获得任意层面的冠状、矢状、轴面和斜面的二维图像，从多个角度进行观察，并可判断血管与周围组织的关系；MIP的灰度值反映血管的CT值，对末梢血管细节较清楚，可任意角度旋转观察血管走行和解剖关系，但其立体感差，不能反映血管的真实走行。减影后的MIP图像直观、清晰，显示血管的效果和DSA相似，尤其是反MIP图像。VR显示血管间的关系比MIP更精确，它保留了原始二维图像的全部信息，能同时显示空间结构和密度信息，还可采用不同的灰阶或伪彩显示三维空间结构，常规VR图像显示头皮巨大血管畸形真实、完整，充分体现病变与颅骨的关系。减影后VR图像立体感强，显示血管完整，可以一目了然看到颅外与颅内血管的关系。头颅血管复杂，有时需要显示局部血管的影像，利用后处理工作站切割软件实施切割并结合相应的体位变换能够清楚显示局部血管的形态［4-7］。切除骨膜上的异常血管是治疗和预防头皮巨大动静脉畸形复发的关键所在［8］，故在诊断过程中，仔细区分畸形血管的走形及毗邻解剖结构，对治疗和预防本病复发有重要意义，CTA对此有明显优势。本文利用VR、MIP、MPR技术，结合切割软件运用，不但清楚显示了头皮巨大动静脉畸形的影像，并且对其周围组织结构的形态大小及病理变化都有清楚直观的显示。

头皮巨大动静脉畸形属于罕见病例［8-10］，作者仔细检索国内主要生物医学数据库，关于头皮巨大动静脉畸形均为个案报道，尚未见成组病例报道。本组病例虽然只有5例，但通过以上分析，作者认为CTA三维重建对于颅脑血管病变的部位、形态及程度可提供更详尽的资料。能显示动静脉畸形的3种组成部分的空间关系及与颅骨结构间的空间关系，在头皮动静脉畸形的筛查、诊断方面具有很高的诊断价值，能够替代常规DSA检查。

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