心脏再同步治疗慢性心力衰竭的临床效果及无反应原因的分析

刘西平，秦 瑶，郝 星，李 立，王冬梅，郭 涛

（1.遵义医学院附属医院心内科，贵州遵义 563003；2.昆明医学院第一附属医院心内科，云南昆明 650000）

一系列临床试验已表明心脏再同步治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT）能改善慢性充血性心力衰竭患者的心功能，提高生活质量，降低再入院率和病死率［1-3］，成为当下心力衰竭非药物治疗的另一有效治疗手段。但临床上仍然有20%～30%的患者对CRT治疗无反应［4-5］。本文通过对采用CRT治疗的患者的临床资料进行剖析，探讨CRT无反应患者的可能原因及其可能的预测方法。

1 资料和方法

1.1 一般资料 收集2000年1月至2010年1月遵义医学院附属医院收治的充血性心力衰竭患者28例，其中，男24例，女4例；年龄46～67岁；其中，原发扩张型心肌病24例，冠状动脉粥样硬化性心脏病缺血性心肌病型4例（冠状动脉造影证实均为前降支近端完全闭塞，且有桥侧支形成）；窦性心律24例，慢性心房颤动4例。纽约心脏协会（New York heart associa-tion，NYHA）心功能分级：Ⅲ级15例，Ⅳ级13例；左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）≤0.35，左心室舒张末内径（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）＞55mm；QRS时限：＞120ms 26例，≤120ms 2例（超声心动图证实心脏机械收缩不同步）。所有患者均接受正规药物治疗。

1.2 植入方法 常规消毒、铺巾，1%利多卡因局部麻醉，经左锁骨下静脉穿刺，分别置入2根普通导丝和1根长导丝至右心房及下腔静脉，沿导丝于左锁骨中点下方做一平行锁骨的切口，分离皮下组织，充分止血，做一皮下囊袋。采用心脏静脉引导系统以及冠状静脉窦造影导管，行逆行冠状静脉窦造影，选择起搏左心室靶静脉，将左心室起搏导线送至心脏静脉的侧支（送至侧后静脉16例，侧静脉10例，心中静脉1例，心大静脉1例）；再送入右心室、右心房电极导线，其中，右心室电极植入右心室心尖部20例，植入右心室间隔部8例。常规测试起搏阈值、感知阈值和电极阻抗，测试结果满意后，连接导线至脉冲发生器，并埋入左胸前皮下囊袋内，逐层缝合至皮肤。

1.3 随访 CRT术后定期随访6～24个月，平均（8.72±8.31）个月，随访内容包括：临床NYHA心功能分级、12导联心电图及超声心动图检测结果，经超声心动图优化调整AV间期、VV间期。

1.4 CRT有效的定义 临床CRT有效的定义为NYHA心功能分级改善1级以上；超声心动图CRT有效的定义为LVEDD缩小超过15%或LVEF绝对值增加超过5%，否则定义为“对CRT无反应”，死亡病例也定义为“对CRT无反应”。

1.5 统计学处理 应用SPSS17.0软件进行统计学分析，计量资料用表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

CRT前、后患者的NYHA心功能、LVEDD、LVEF等指标变化见表1。CRT有效20例（71%）；对CRT无反应8例（29%），其中包括2例死亡病例。28例患者中有16例将左心室起搏导线植入侧后静脉，10例植入侧静脉，1例植入至心中静脉，1例植入至心大静脉。植入至心中静脉、心大静脉的2例患者在逆行冠状静脉窦造影时，未发现有合适的靶静脉侧后支及侧支，只能将左心室电极植入至心中静脉及心大静脉，最后出现对CRT无反应。2例死亡病例发生在CRT后6个月及8个月，均为缺血性心肌病患者，1例在住院期间死于恶性心律失常心室颤动，另1例在住院期间死于急性肺水肿。其他2例缺血性心肌病患者也对CRT无反应。有2例扩张型心肌病伴QRS时限不超过120ms的患者出现对CRT无反应。

表1 心脏再同步治疗前后临床疗效对比

3 讨 论

CRT虽能改善慢性充血性心力衰竭的心功能，提高生活质量，降低病死率，但仍然有20%～30%的患者在实施CRT后，心功能及其临床症状无改善，这部分患者被称为“对CRT无反应”。对CRT反应的差异主要取决于患者是否真正存在心脏机械收缩不同步及不同步的类型。目前选择CRT患者主要根据心电图QRS宽度来判断是否存在心脏的不同步，但心脏的机械收缩不同步与电不同步并非完全对等［6］，根据理论，QRS波越宽，心室不同步应越明显，这些患者CRT效果应该更好，然而，事实并非如此。首先，QRS波宽度与心室不同步的相关性并非起初想象的那么密切，某些QRS波增宽的患者并无机械收缩不同步；其次，QRS波宽度与心室大小正相关，而与LVEF值负相关，因此，如果QRS波太宽，患者的心室可能很大、心功能很差，CRT效果就会较差，预后也差［7-8］。与之相反的是，20%～30%的QRS波不增宽的心力衰竭患者，伴有左心室机械收缩不同步［9-11］，他们可能从CRT中获益。本文研究显示，窄QRS波心力衰竭患者对CRT的反应较宽QRS波患者差，本文中2例对CRT无反应的患者，均为QRS波时限不超过120ms者。窄QRS波是否伴有心室机械收缩不同步及其程度如何，目前还没有达成共识。需要指出的是，一些研究证实目前常用的超声心动图指标评估心室机械同步性并不可靠［12-13］。因室间隔的运动经常受到右心室压力和容积状态的影响，有些患者存在缺血性心肌病，室间隔运动平坦，有些患者胸骨旁的透声窗不太理想，有时也不能完全垂直取样，这些因素均增加测量难度；重复性差也是超声技术固有的弱点，同一技术员在不同时间或不同技术员之间，测量误差可大于16%。通过了解患者是否存在真正意义上的心脏机械收缩不同步来筛选CRT患者，也许能减少患者“对CRT无反应”的发生。除超声心动图外，目前用于评价心脏机械收缩不同步的影像学技术还包括核素显像及磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）。如何准确、可靠地评价左心室机械收缩的同步性，尚需更进一步研究。

左心室电极的位置对血流动力学指标和临床症状的改善都很重要。已有研究显示，左心室电极导线植入的最佳部位应是左心室收缩最延迟的部位［14］。与左心室其他部位起搏比较，无论是LVEF、LVEDD，还是运动耐量，在左心室最后收缩部位起搏的患者获得了更显著的改善。最佳左心室起搏位置对于不同患者来说，变异较大，不少患者在左心室最后收缩部位并无适合电极置入的静脉分支，而只能选用附近的分支。本文有2例造影未发现有合适的静脉分支，最后将左心室起搏电极置入至心中静脉及心大静脉，起搏阈值达3.5V和3.2V，术后又出现膈肌起搏现象，用起搏器程控仪将左心室电极输出电压降低并改变极性，患者出现对CRT无反应。

Mele等［15］试验结果显示，缺血性心肌病患者对CRT的反应较原发性扩张型心肌病效果差。推测可能与缺血性心肌病患者存在较大范围的左心室瘢痕组织有关。而在瘢痕区域起搏往往不能获得血流动力学指标的改善。本文有4例为陈旧性前壁心肌梗死患者（冠状动脉造影证实均为前降支近端完全闭塞，且有桥侧支形成），均出现对CRT无反应。在这种情况下，应避免将左心室电极放在心肌梗死瘢痕区，尽可能将电极放在瘢痕周围存活心肌组织附近，以便获得较好的血流动力学指标的改善。

缺血性心肌病对CRT有更高的无应答率［16］。缺血性心肌病对CRT反应差，主要因为冠状动脉病变导致局部或整体心肌血流低下，局部心肌功能障碍不可逆，这导致了本文2例缺血性心肌病患者的进行性心力衰竭加重和心脏猝死。因此，对缺血性心肌病伴心力衰竭患者，在CRT治疗同时应该进行血管重建，也应该充分认识到心力衰竭患者的治疗目的不仅是要改善心功能，更重要的是降低病死率。对于有经济条件的患者应建议植入心室再同步心脏转复除颤器。

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