喉罩通气在小儿尿道下裂手术中的应用价值

刘聪霞，徐 鹏，邴海龙

（中国人民解放军第一五二中心医院麻醉科，河南平顶山 467000）

尿道下裂是男性泌尿生殖系统最常见的先天畸形，因此，尿道下裂成形术也是小儿泌尿外科较常见且手术刺激较强的精细整形手术。传统麻醉方法多采用氯胺酮复合连续硬膜外阻滞麻醉，此种麻醉方法对患儿创伤大，术中易出现气道梗阻、反流误吸、体动反应以及术后苏醒延迟、烦躁等并发症［1］。本研究采用喉罩通气瑞芬复合丙泊酚用于小儿尿道下裂成形术，麻醉效果好，避免了传统麻醉方法的诸多缺点，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院60例择期手术患儿，根据美国麻醉师协会（American society of anesthesiologists，ASA）病情评估标准分级为Ⅰ级；年龄1～5岁；体质量10～20kg；术前禁食6～8h，禁饮3～4h。查体提示心、肺功能无异常，肝、肾功能正常，无呼吸道感染及哮喘病史，无麻醉禁忌证。将其分为喉罩通气瑞芬太尼复合丙泊酚组（喉罩组）及氯胺酮复合连续硬膜外阻滞麻醉组（氯胺酮组），每组30例。

1.2 麻醉方法 两组患儿入室后连接飞利浦MP60多功能监护仪，监测心电图、心率、脉搏血氧饱和度（saturation pulse oxygen，SpO2），应用七氟醚（6%～8%）、氧流量（3.0～4.0L／min）预充后通过面罩吸入诱导并观察呼吸运动，备好小儿吸引装置。待患儿意识消失后开放静脉通路，桡动脉穿刺置管，连续监测平均动脉压（mean arterial pressure，MAP），静脉注射盐酸戊乙奎醚注射液0.02mg／kg，然后关闭七氟醚吸入。喉罩组患儿：静脉注射咪达唑仑0.05mg／kg，丙泊酚1.0～1.5mg／kg，顺式阿曲库铵0.15mg／kg，芬太尼2.0～4.0μg／kg；根据患儿的年龄、体质量经口置入不同规格的喉罩，测试不漏气后连接Datex-ohmeda 7900麻醉机控制呼吸，调节呼吸参数，使呼气末 CO2分压（pressure of end-tidal carbon dioxide，PETCO2）为35～45mm Hg；术中麻醉维持：丙泊酚80.0～120.0μg·kg-1·min-1，瑞芬太尼0.2～0.3μg·kg-1·min-1，分别用微量泵持续输入，术中根据麻醉深度调节麻醉药物剂量；术毕前5min，瑞芬太尼及丙泊酚减半量维持至术毕。氯胺酮组患儿：静脉注射氯胺酮1～2mg／kg；同时患儿行右侧卧位，于腰椎L3～4间隙穿刺，向下置管，注入1%利多卡因10.0mg／kg；术中持续面罩给氧，保留自主呼吸；根据麻深度，硬膜外腔间断追加利多卡因3.0～5.0mg／kg，静脉注射氯胺酮1.0～2.0mg／kg，维持麻醉。

1.3 观察指标 记录七氟醚诱导后（T1）、切皮时（T2）、手术开始后30min（T3）、手术开始后60min（T4）、手术结束时（T5）两组患儿的心率、MAP及SpO2。记录两组患儿手术时间、苏醒时间、出室时间（在恢复室内停留时间）。记录术中体动反应，呛咳屏气、术后躁动、恶心与呕吐等。

1.4 统计学处理 应用SPSS10.0软件进行统计学分析，计量资料用表示，组间比较采用t检验，率的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料的比较 两组患儿在年龄、体质量及手术时间等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 血流动力学指标的比较 氯胺酮组患儿在T2、T3、T4、T5时间点检测的MAP及心率均明显高于喉罩组（P＜0.05）。喉罩组患儿各时间点监测的SpO2均维持在99%以上；氯胺酮组有6例患儿术中出现不同程度的SpO2下降，经托下颌、吸痰处理后有3例患儿SpO2回升至98%～99%，另外3例患儿放置口咽通气道至术毕，见表1。

表1 两组患儿术中MAP、心率及SpO2的比较（，n=30）

表1 两组患儿术中MAP、心率及SpO2的比较（，n=30）

△：P＜0.05，与喉罩组相同时间点比较。

组别 MAP（mm Hg） 心率（次／min） SPO2（%）喉罩组T1 73.8±9.5 106.2±13.5 99.4±0.4 T2 68.5±9.0 97.1±12.5 99.5±0.5 T3 69.6±9.3 98.2±10.1 99.4±0.4 T4 68.7±7.8 96.7±16.9 99.5±0.2 T5 69.2±8.5 97.8±11.7 99.6±0.3氯胺酮组T1 76.1±8.7 108.8±11.9 99.3±0.3 T2 83.2±8.8△ 102.4±10.8△ 99.1±0.5 T3 84.1±10.5△ 120.2±12.1△ 98.4±0.6 T4 76.9±8.0△ 118.5±14.6△ 97.1±0.4 T5 80.2±11.0△ 119.2±15.4△97.3±0.7

2.3 两组患儿苏醒时间、出室时间及不良反应的比较 喉罩组患儿苏醒时间及出室时间均快于氯胺酮组（P＜0.05）。喉罩组患儿术中无一例发生体动反应；氯胺酮组有11例患儿术中发生不同程度的体动反应（头及上肢），体动反应导致4例患儿手术操作受到影响，1例患儿的上臂静脉输液管脱出。氯胺酮组患儿的呛咳屏气、术后躁动、恶心与呕吐症状明显多于喉罩组，见表2。

表2 两组患儿不良反应发生情况及苏醒时间、出室时间的比较（n=30）

3 讨 论

尿道下裂是小儿泌尿系统中常见的先天畸形，是一种因前尿道发育不全而致尿道开口达不到正常位置的阴茎畸形。手术一期完成或分期完成取决于解剖异常的程度，通常需要2～3h，麻醉可选择氯胺酮复合连续硬膜外阻滞麻醉，也可选择气管内插管吸入麻醉或使用喉罩通气全身麻醉［2］。传统的方法是氯胺酮复合连续硬膜外阻滞麻醉，由于氯胺酮兴奋交感系统，导致血压升高、心律增快。术中麻醉深度不易掌控，剂量偏大时易引起呼吸抑制，而剂量不足时有体动反应，影响手术操作，长时间反复使用可导致苏醒延迟［3］。硬膜外穿刺为有创操作，可引起组织和韧带损伤，同时患儿在氯胺酮麻醉下接受穿刺无异感反应，易造成神经根的损伤。另外，硬膜外腔注入不同浓度的局部麻醉药对神经根会产生不良作用。

有研究表明，麻醉方法是影响小儿麻醉后呼吸并发症的重要因素。施行麻醉时，应尽量减少对患儿生理、心理的影响，力求术中、术后无麻醉并发症［4］。喉罩是介于气管导管与面罩之间的上呼吸道通气装置，插入容易，不需要肌松药，也无需喉镜显露声门及插入气道，减少了显露声门对咽喉的损伤及插入导管对气管的刺激，不会造成喉与气管感受器反射［5］。与气管插管相比，能显著降低或完全避免全身应激反应的发生，对咽部刺激小，减少心血管反应、术后咽喉疼痛及水肿等并发症的发生［6-8］。瑞芬太尼与丙泊酚合用为快通道静脉全身麻醉的理想配方，可控性大，血流动力学指标相对平稳，有利于麻醉后的迅速苏醒，是目前全凭静脉麻醉最有前景的药物组合［9］。本研究显示，喉罩组患儿在手术过程及术后的血流动力学指标较氯胺酮组患儿的稳定，且喉罩组患儿术中SpO2始终维持在99%以上，术中体动反应、呛咳屏气及术后躁动等症状明显低于氯胺酮组。喉罩通气瑞芬太尼复合丙泊酚的麻醉方式可在术中提供良好的手术条件，术后苏醒较快，拔管迅速，患儿恢复快。因此，在小儿尿道下裂成形术中，该麻醉方式明显优于氯胺酮复合连续硬膜外阻滞麻醉，值得在临床上推广应用。但需要指出的是患儿的喉罩大多数是将成人喉罩按比例缩小制成的，由于小儿咽喉解剖结构与形态不同于成人的特点，普通喉罩并非适用于所有患儿，加之患儿头、颈部位置的变动，如垫肩、抬头或转动头部及一侧扁桃体增大等，都可能导致喉罩的罩囊发生移位［10］，因此，喉罩的使用仍需由经验丰富的麻醉医师管理为妥。

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