凉山彝区社区获得性肺炎单病种管理临床路径的初步探讨

李 莉

（四川省凉山州第一人民医院呼吸科 615000）

社区获得性肺炎（community－acquired pneumonia，CAP）是严重威胁人类健康的常见疾病之一。据估计发病率0.2%～1.2%［1］，治疗费用对社会群体来说也很高，人们期望制定出可提高治疗有效率、减少开支的措施。临床路径就是一种新兴的临床诊疗规范管理方式，它是综合多学科、多专业、主要临床干预措施的疾病医疗服务计划标准，由医院有关专家依据可获得的最好的临床科学证据而制定［2－3］，国外对CAP的临床路径已有较深入的探讨，而国内近几年部分医院也开始了探索性的研究与临床应用，本院已在2010年5月份开展此项工作，现对当地CAP的临床路径进行初步探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 按CAP建立临床诊断的5条依据中的1～4项中任何一项加第5项，并除外肺结核、肺癌、非感染性肺间质疾病等［4］，收集本院呼吸科国际疾病分类ICD－10，编码为J15.901并且是2008年5月至2010年4月成人CAP（非重症）247例。其中2008年5月至2010年4月164例未实施临床路径管理。2008年5月至2010年4月83例进行临床路径管理。两组数据进行对比研究。

1.2 方法

1.2.1 适用对象 （1）第一诊断为 CAP（非重症）（ICD－10：J15.901）。（2）当患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的患者。

1.2.2 排除标准 （1）18岁以下的CAP。（2）有影响本病治疗效果的合并症者。（3）病情较重符合重症肺炎标准者；（4）常规治疗无效或加重者。

1.2.3 治疗方法 严格按照2006年中华医学会呼吸病学分会制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》［5］，应用指南治疗包括CAP初始经验性抗感染治疗的建议选择抗菌药物和CAP初始治疗后评价。

1.2.4 疗效判定标准 治疗有效标准：体温下降，呼吸道症状改善，白细胞下降，胸部X线片提示病灶有吸收。出院标准［5］：经有效治疗后，患者病情明显好转，同时满足以下6项标准时，可以出院（原有基础疾病可影响到以下标准判断者除外）。（1）体温正常超过24h。（2）平静时心率小于或等于100次／分钟。（3）平静时呼吸小于或等于24次／分钟。（4）收缩压大于或等于90mm Hg；（5）不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常；（6）可以接受口服药物治疗，无精神障碍等情况。

1.3 统计学处理 采用SPSS19.0统计软件进行分析，计量资料以±s表示，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者在年龄、平均住院日、平均住院费用的比较 进入临床路径组与非临床路径组的患者年龄差异无统计学意义（P＞0.05）。比较两组的平均住院日路径组患者平均住院日明显低于非路径组，差异有统计学意义（P＜0.05）。另外对比两组的平均住院费用路径组患者住院费用显著低于非路径组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 CAP路径组与非路径组情况统计（±s）

表1 CAP路径组与非路径组情况统计（±s）

组别 n 平均年龄（岁） 平均住院天数（d） 平均住院费用（元）83 49.35±18.91 10.00±3.34 4 690.60±1 660.71非路径组 164 56.15±18.49 12.93±4.58 4 903.13±2 048.49 F 0.017 5.249 11.650 P 0.897 0.023路径组0.001

2.2 两组在治疗费用上的比较 社区获得性肺炎路径组总住院费用明显降低，见表2、图1。

表2 CAP路径组与非路径组各项主要费用比较（元）

图1 CAP路径组与非路径组各项主要费用比较

3 讨 论

近年来，医疗费用的不断上涨，看病难、看病贵是目前医疗领域面临的重大难题。临床路径的应用是目前现代医院管理发展趋势，是一种新型的单病种管理模式。单病种管理规范了整个医疗过程［6］。

从本组数据看出，推行临床路径大大地缩短了平均住院日，降低医疗费用，使患者满意度上升，有效地改善了医患关系，提高了医院的品牌形象。费用的降低主要是住院天数缩短导致床位费、药费、治疗费、放射费有明显下降，而CT费、化验费路径组较非路径组是增加的，通过分析CT费的增加主要是临床医生对影像学的高度重视，X线片影像的清晰度和微小病变的显示度没有CT强，很多医生愿意开CT检查，且本院系凉山彝区，当地卫生医疗条件相对落后，很多患者在当地已行X线检查但未能确诊，所以来到我院常规行CT检查尽快确诊后可缩短患者住院天数。检查费增加主要是实施临床路径时引入了CAP单病种质量管理调研简表，所有住院患者在抗菌前必须采集血、痰标本培养及药敏、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等）、多次血气分析、肝肾功能、血沉、C反应蛋白、D－二聚体等检查，虽然规范了CAP资料的收集但却导致了化验费的增加。凉山地区，是高海拔彝族聚居区，平均海拔1 500m，有17个县，其中11个为国家级贫困县。CAP临床路径的推行可明显缩短住院天数和平均住院费用。切实减低当地老百姓的医疗费用，让百姓得利。

然而，临床路径在CAP单病种管理过程中还存在一些问题：（1）应加强对医护人员的培训，让其充分理解临床路径的目的、意义，使医护人员在患者住院期间的整个治疗方案及治疗流程有充分的了解，及时沟通，使临床路径顺利实施。（2）对患者特别是对文化素质低者（本院有广大凉山彝区患者），需对临床路径实施的整个流程进行告知，使患者理解并按质按量完成临床路径的各个环节。（3）加强科室之间的联系，全院总动员，人人了解临床路径实施的时限性，加强科室间的配合，彻底的改变以往的服务方式、服务流程，真正的实现以病人为中心，提高工作效率。（4）临床路径在中国推行较晚，设定有其局限性，是否存在方案僵硬［7］，检验过程繁复等问题，在一定程度上不仅限制医生的临床思维和创新能力，还人为地增加患者的检查费用。需要大规模多中心的临床研究来证实。

本研究表明，进入临床路径组患者的平均住院天数明显缩短，与查阅的相关文献得出的结论是一致的［8－9］。其原因主要为在临床路径的指导下，患者的诊疗过程均统筹安排，得到了医患之间，医护之间以及不同科室之间的密切配合。进入临床路径组患者的平均住院费用也明显降低，其原因之一为患者住院天数缩短直接导致医疗费用的降低［10］。通过本研究可以得出以下结论：（1）对CAP单病种管理患者实施临床路径可以降低患者住院费用和减少住院天数。（2）住院费用降低主要是由于住院天数缩短。

通过对本组数据的研究，对CAP实施临床路径，实现治疗标准化，可以减少医护人员临床的随意性，提高治疗效率，同时减少医疗支出，节约医疗资源。总之，临床路径作为一种病种质量管理的现代模式，正逐步受到中国广大医院管理者和医护人员的认同和接受。如何对CAP进行准确的评估及有效及时的治疗，是摆在每一位呼吸科医师面前重要又现实的问题。中国医疗改革的努力方向就是要优化医疗质量，减少医疗费用，因此，有必要建立完善、规范的CAP治疗模式和评价指南，以避免医疗资源的浪费。

［1］ Baudouin SV.The pulmonary physician in criticare care3：critical care management of community acquired pneumonia［J］.Thorax，2002，57：267－271.

［2］ Crummer MB，Carter V.Critical Pathway－the povotal too［J］.Cardiovasc－Nurs，1993，7（4）：30－34.

［3］ 吴袁剑云，俞云，英立平.临床路径实施手册［M］.北京：北京医科大学出版社，2002：8－10.

［4］ 叶任高，陆再英，谢毅，等.内科学［M］.北京：人民卫生出版社，2004：15－19.

［5］ 社区获得性肺炎诊断和治疗指南［J］.中华医学会（CMA）.2006

［6］ 麻新梅，张云莲.单病种管理－缓解看病难、看病贵的“良药”［J］.卫生软科学，2008，21（1）：76－78.

［7］ 朱迎刚，瞿介明.临床路径在社区获得性肺炎中的应用［J］.中国呼吸与危重监护杂志，2010，9（1）：97－98.

［8］ 郭素君，蔡艳，赵霞，等.社区获得性肺炎主要质控指标的分析［J］.中国病案，2009，10（7）：34－36.

［9］ 孙宏永，徐峰，徐志豪，等.社区获得性肺炎临床路径的初步探讨［J］.浙江医学，2007，29（8）：805－806.

［10］李安稳，古利明，潘琼兰.临床路径在社区获得性肺炎单病种管理中的应用［J］.实用医学杂志，2011，27（10）：35－37.