肝动脉插管化疗栓塞治疗晚期原发性肝癌21例观察

周颜 邓俊 陈卫

随着介入放射学技术的发展，肝动脉化疗栓塞术（TACE）已成为治疗中晚期原发性肝癌的首选方法[1]。近年来，我科针对性地选择21例肝功能Child C级原发性肝癌（PLC）患者，在术前准备充分的情况下进行了TACE术，取得了满意的临床疗效，现将结果报告如下。

资料与方法

一、病例资料 我科2009年2月至2010年6月住院的PLC患者21例，男性16例，女性5例，年龄37～67岁，平均年龄47岁。经临床、B超、CT、MRI和甲胎蛋白检查，部分病例经穿刺活检病理学证实为原发性肝癌。患者肝功能均为Child C级，治疗前血清胆红素在34.2～68.4μmol/l，腹水轻度至中度，血清白蛋白为24～33g/L（平均27.6g/L），凝血酶原时间为12～21秒（平均17.4秒）。术前半年内8例患者有肝性脑病，5例有上消化道出血，8例有顽固性腹水。肿瘤病灶均呈结节状，最大径为2～5cm，单个8例，2个9例，3个4例。排除肺、脑及骨等肝外转移患者。

二、基础治疗 给予利尿、抗感染、抗肝性脑病和支持治疗。给予甘草酸二铵和还原性谷胱甘肽等护肝治疗。

三、手术方法 常规消毒，局麻，采用Seldinger法经股动脉穿刺插管，经导管行肝动脉造影，以明确肿瘤部位、大小、分布以及血供情况。超选择插管至肿瘤供血动脉，先行化疗药物灌注（羟基喜树碱6～8mg，斑蝥酸钠20mg），再行化疗药物（表柔比星20mg）与碘化油（3～8ml）乳化混悬液注射，栓塞肿瘤血管，再使用适量的明胶海绵颗粒栓塞。所有病例完成两次以上TACE术，第一次与第二次间隔时间为1～2月，以后根据肿瘤病灶控制以及患者肝功能等情况决定是否再行介入手术以及间隔时间。

结果

一、近期疗效 在完成第二次TACE术后一月行增强CT检查，判断疗效。结果完全缓解（CR）5例（23.8%），部分缓解（PR）10例（47.6%），稳定（SD）3例（14.3%），进展（PD）3例（14.3%）。部分患者手术前后CT等影像学检查表现见图1～图6。

图1 TACE前CT表现 病灶呈动脉期强化

图2 TACE前DSA检查 显示肿瘤染色明显

图3 TACE术后DSA检查 显示肿瘤染色消失、栓塞完全

图4 TACE术后CT表现 碘油沉积良好

图5 TACE前CT表现 门脉期低密度灶

图6 TACE术后CT表现 碘油沉积良好

二、累计生存率 半年存活21例（100%），1年存活16例（76.2%），2年存活8例（38.1%）。

三、AFP变化 本组21例中有12例术前AFP>400μg/L，5例400μg/L>AFP>20μg/L，4例AFP<20μg/L，其中术前17例上升者在术后均有不同程度的下降，降至正常者7例（41%）。

四、并发症 术后出现肝区疼痛者15例，疼痛一般在术后持续1～3天，3～5天自行缓解；发热12例,一般于术后第2天出现,体温在37.5℃～38.5℃，持续3～5天。18例出现谷丙转氨酶轻度上升，但无一例发生严重肝功能损害及肾功能异常。

讨 论

原发性肝癌位居我国各种肿瘤死亡率的第二位。TACE技术，可显著延缓肝癌发进展，提高患者的生存质量及生存期，是目前治疗中晚期肝癌安全的、有效的微创疗法。TACE术后易出现不同程度的肝损害，术后应加强护肝对症以及支持治疗[2～5]。多数临床资料显示，对于Child-Pugh A级和B级原发性肝癌患者，TACE是比较安全可行的治疗方法[6]；对于Child-Pugh C级患者，由于已处于肝功能失代偿期，TACE术后极可能出现肝功能严重损害，甚至肝功能衰竭等并发症[7]，大多数学者将其列为TACE的相对禁忌证。然而，我国原发性肝癌中80%以上合并有肝炎肝硬化，原发性肝癌的发生与乙型肝炎病毒感染关系密切[8]，大多数患者就诊时已处于肝功能失代偿阶段，其中相当一部分患者肝功能分级为Child-Pugh C级，若一味追求降低手术风险，等待肝功能恢复，将极有可能丧失最佳的治疗时机。因此，对肝硬化基础上发生肝癌的患者，治疗手段以及时机的选择显得尤为重要。对一般情况较好、肿瘤病灶局限的患者，应该积极护肝、对症以及支持治疗，降低Child-Pugh评分，积极创造条件，以对肿瘤病灶进行治疗。有文献报告，在行TACE时，选择小剂量的化疗药物或中药制剂，在减少术后副反应的情况下同样能取得满意的疗效[9，10]。对于有条件行TACE后再行手术切除的患者，TACE前后更应加强保肝等治疗，以尽早完成手术[11]。

本研究中21例肝癌患者术前肝功能评分均为Child-Pugh C级，我们的做法是：①术前积极地给予甘草酸制剂、还原性谷胱甘肽、白蛋白支持、抗生素抗感染以及其他纠正肝性脑病，纠正水电解质失衡等对症支持内科综合治疗，使肝功能Child-Pugh评分均升为B级；②术中尽量超选择置管以及使用微导管，确保碘油以及药物沉积于肿瘤病灶内，减少对病灶周围组织的损伤；3③使用小剂量的化疗药物以及中药制剂，减少了对肝细胞的损伤以及对机体细胞免疫功能的抑制；④术后继续加强护肝支持等治疗，补充足够的能量。经过以上处理后本组病例除发热、肝区疼痛等常见并发症外，18例出现谷丙转氨酶轻度升高，经保肝对症支持治疗，肝功能得以恢复，肿瘤病灶近期缓解率达71.4%，半年、1年、2年生存率分别为100%、76.2%和38.1%，取得了较为满意的治疗效果。

我们认为术前充分评估患者肿瘤类型、肿瘤大小、病灶血供情况、有无门静脉癌栓、肝功能状况、年龄以及患者一般情况等因素，制订个体化的治疗方案，术前进行针对性的治疗，降低Child-Pugh评分，术中尽可能超选择插管、适当的小剂量化疗药物、中药制剂的使用及适量栓塞剂量及缓慢的注药速度等[12]，以及术后加强保肝治疗，这些都是手术成功的关键。

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