腰麻硬膜外联合麻醉在老年患者骨科手术中的应用

唐志勇

湖南省浏阳市中医医院麻醉科，湖南浏阳 410300

骨折是老年人的常见病和多发病。由于老年患者常并存多种疾病，对麻醉和手术的刺激耐受能力较差，选择合适的麻醉方法减少麻醉及手术对老年患者心肺功能的影响已成为临床麻醉领域的重要问题[1]。腰麻硬膜外联合麻醉兼有腰麻（EA）和硬膜外麻醉的特点，麻醉起效快且作用时间灵活[2]。近年来多项研究报道在老年骨科手术患者中应用腰麻硬膜外联合麻醉取得了较好的效果[3-4]。本院于2009年1月—2012年6月期间，将腰麻硬膜外联合麻醉应用于老年骨科手术患者，效果满意，现报道于下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年1月—2012年6月，在该院行择期骨科手术的老年患者108例。其中，男56例，女52例，年龄为65～84岁，平均年龄（75.8±6.1）岁，ASA为Ⅰ级～Ⅱ级。所有患者治疗前均检查血常规、凝血功能、肝肾功能等。108例患者按照入住住院号随机分为CSEA组与EA组，每组各54例。两组年龄、性别、合并症情况等差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 麻醉方法

手术前常规禁食、禁水，监测心电图、血压、血氧饱和度等，并进行鼻导管吸氧。患者取侧卧头下垫枕，使脊柱处于水平位，选L2～3或L3～4椎间隙穿刺，到达硬膜外腔后用25G腰穿针行蛛网膜下腔穿刺，见脑脊液流出后先缓慢注入0.5%的布比卡因混合液（10%葡萄糖1 mL+0.75布比卡因2 mL）1.2～1.5 mL行腰麻，然后头向置入硬膜外导管3 cm，然后改平卧位，10 mim后测试平面不足者硬膜外腔给2%利多卡因2～3 mL进行试验剂量，然后酌情追加药物。

1.3 观察指标

观察两组术中低血压发生情况，记录麻醉诱导时间（有椎管内注药到切皮的时间）、硬膜外局麻药用量等。

麻醉效果判断标准：①较好：患者术中安静，无不适及痛苦反应，肌肉松弛情况好，手术可以顺利进行；②一般：患者有轻微不适，对疼痛能忍受，肌肉较紧，需辅助静脉用药，手术尚可以进行；③较差：患者镇痛效果差，肌肉紧张，需改为全身麻醉。

1.4统计学处理

应用SPSS 17.0统计软件包进行资料录入、整理及统计分析处理，计量资料以均值±标准差（±s）表示，应用t检验，计数资料应用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 CSEA组和EA组麻醉效果比较

根据麻醉效果判断标准，CSEA组麻醉效果较好、一般和较差的病例数分别为49例、4例和1例，EA组麻醉效果较好、一般和较差的病例数分别为30例、16例和8例，秩和检验结果显示，两组的麻醉效果差异有统计学意义（P ＜ 0.05），CSEA组麻醉效果优于EA组。

表1 两组的麻醉效果比较

2.2 CSEA组和EA组麻醉诱导时间、硬膜外局麻药用量等情况比较

CSEA组麻醉诱导时间较EA组短，硬膜外局麻药用量较EA组少，两组比较，差异均有统计学意义（P ＜ 0.05）。两组麻醉平面比较，差异无统计学意义（P ＞ 0.05）。

表2 两组的麻醉诱导时间及局麻药用量比较

2.3 CSEA组和EA组术后情况比较

CSEA组术后24 h VSA评分优于EA组，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。CSEA组和EA组低血压发生数分别为5例和11例，两组比较差异有统计学意义。CSEA组和EA组术后头痛和恶心呕吐的发生率比较差异有统计学意义，CSEA组术后不良反应发生情况优于EA组。

表3 两组术中低血压和术后情况比较[n（%）]

3 讨论

随着人口老龄化的进程加快，老年人骨质较疏松且自我保护能力差较易发生骨折，骨科手术中老年人口的比例也逐渐增加。老年患者由于全身器官功能的减退并且常伴随循环、呼吸系统等疾病，对麻醉的耐受能力较差，骨科手术中易发生麻醉意外和手术并发症。因此选择合适的麻醉方法对手术的成功尤为重要。

全身麻醉对呼吸循环功能的影响较大，低血压等并发症发生率高，常需慎重选择，而单纯硬膜外麻醉较难掌握麻醉药用量，常导致麻醉平面过广或麻醉不全，对心血管功能的影响较大，容易引起呼吸循环抑制[5]。腰麻硬膜外联合麻醉（CSEA）是一种新型的麻醉方法，特别适用于下腹部、盆腔尤其是下肢的手术[6]。CSEA结合了腰麻和硬膜外麻醉的特点，具有以下优点：①麻醉起效快，镇痛和肌肉松弛效果较好，能有效减轻患者的疼痛；②局麻药用量较小，术后并发症发生较少；③麻醉平面易于控制，对呼吸循环功能的影响较少，避免了全麻患者术后呼吸道的并发症，有利于患者术后的恢复[7-8]。老年患者脊柱解剖上改变较多，常有骨质增生、椎间盘突出、棘间韧带黄韧带钙化等，增加了麻醉手术穿刺的难度。本研究中，采用笔尖式25G腰穿针利于伤口快速愈合，能有效防止脑脊液外渗，减少术后头痛的发生，另外借助针中针穿刺，可提高穿刺成功率，避免脑脊液被污染等。

本研究通过将CSEA与EA麻醉进行观察比较，结果显示CSEA组麻醉效果优于EA组，且麻醉起效时间较快，术后不良反应发生较少，是一种较为安全可靠的麻醉方法，值得在老年患者手术中推广应用。

[1] 吴文金，崔涛，余剑平，等.老年人下肢骨科手术腰麻-硬膜外联合麻醉的应用体会[J].中国医药指南，2010，8（26）：111-112．

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[3] 王兴华.腰麻硬膜外联合麻醉在老年患者下肢手术中的应用[J].中国现代药物应用，2009，3（9）：90-91.

[4] 朱永霞.腰-硬联合麻醉用于老年股骨头置换术临床评价[J].中国实用医药，2012，7（34）：10-11.

[5] 李杰.老年患者髋部骨科手术应用不同麻醉方式的临床体会[J].现代医药卫生，2007，23（10）：1491-1492.

[6] 赵海峰.硬膜外麻醉与腰硬联合麻醉在骨科手术临床对比研究[J].中国伤残医学，2012，20（11）：68-69.

[7] 农玉梅，黄志明，黄生.硬联合麻醉用于老年骨科手术的临床对比观察[J].中国营养保健，2013，1（2）：146-147.

[8] 付德水.腰硬联合麻醉与硬膜外麻醉应用于老龄骨科手术患者的麻醉效果临床对比研究[J].医药前沿，2012，2（4）：170-171.