声脉冲辐射力成像评价肝占位患者肝纤维化与病理对照研究

闫荟同

唐文博1 TANG Wenbo

宋 欣2 SONG Xin

邓晋芳2 DENG Jinfang

罗渝昆1 LUO Yukun

唐 杰1 TANG Jie

1.解放军总医院超声科 北京 100853

2.解放军总医院病理科 北京 100853

自1991年Ophir等[1]提出弹性概念以来，弹性成像技术发展迅速，广泛应用于乳腺、甲状腺、前列腺等疾病的诊断。超声弹性成像是一种无创评价肝纤维化的新方法，甚至可以挑战活检在肝纤维化诊断中的“金标准”地位[2]。声脉冲辐射力成像（acoustic radiation force impulse, ARFI）是超声弹性成像的新技术，本研究通过ARFI技术检测肝占位患者肝实质硬度（liver stiffness, LS）值，分析 LS 值与肝纤维化病理分期的相关性，评价ARFI技术诊断肝纤维化的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2011-09～2012-08解放军总医院肝胆外科拟行手术治疗的73例肝占位病变患者，其中男52例，女21例；年龄30～75岁，平均（54.8±10.2）岁。纳入标准：肿瘤直径＜7 cm、无腹腔积液、无门脉癌栓。73例患者中，HBV阳性51例，HCV阳性12例。

1.2 仪器与方法 采用Acouson S2000彩色多普勒超声诊断仪，4C1探头，探头频率4.5 MHz，配置声触诊组织定量分析系统。患者检查前禁食8～12 h，取左侧卧位，右手抱头，于肋间选取肝右叶实质进行测量，测量时避开周围血管，取样容积垂直于肝表面，位置在肝脏包膜下约2～3 cm。探测时避免加压探头，同时嘱患者屏住呼吸，测量10次取平均值。

1.3 手术方法 10例因肝功能储备不佳行射频消融或动脉栓塞介入治疗，治疗前分别对肝实质及肝肿瘤组织行穿刺活检术，63例行手术切除治疗。

1.4 病理检查 术后取肿瘤周围肝组织标本行常规HE染色，石蜡切片行Masson三色染色，由2位有经验的病理科主治医师采用双盲法在光学显微镜下阅片，并进行肝纤维化病理分级。

1.5 肝纤维化病理分级标准 按照Metavir分期[3]分为F0～F4期，F0期：无肝纤维化；F1期：汇管区有纤维化但无分隔，为轻度纤维化；F2期：汇管区有纤维化伴少量分隔，为中度纤维化；F3期：有大量分隔但无肝硬化，为重度纤维化；F4期：肝硬化。

1.6 统计学方法 采用SPSS 20.0软件，肝纤维化各病理分期间LS值比较采用Kruskal-WallisH检验，LS值与病理分期之间的相关性采用Pearson相关分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理检查结果 73例患者中，肝细胞肝癌63例（86.3%），肝胆管细胞癌6例（8.2%），肝细胞结节样增生2例（2.7%），肝转移癌2例（2.7%）。

2.2 肝纤维化不同病理分期间LS值比较 本组F0、F1、F2、F3、F4期分别有12例、15例、11例、13例、22例，LS 值为 0.98～3.96 m/s，平均（1.78±0.53）m/s。各病理分期间LS值差异有统计学意义（H=62.92,P＜0.001）；两两比较显示，F0期与F1期LS值差异无统计学意义（P＞0.05），其余各组间两两比较，差异均有统计学意义（P＜0.05、P＜0.01）。见图1～4。

2.3 LS值与肝纤维化病理分期的相关性 LS值与肝纤维化病理分期呈显著正相关（r=0.701,P＜0.001）。不同肝病状态下肝纤维化程度不同，随着纤维化分级递增，LS明显增加，见图4。

图1 患者男，原发性肝细胞肝癌，F1期。A.二维超声示肝脏回声尚正常，LS值1.21 m/s；B.病理检查镜下可见汇管区大量淋巴细胞聚集，无纤维分隔形成（Masson, ×40）

图2 患者女，原发性肝细胞肝癌，F3期。A.二维超声示肝实质回声增粗，LS值1.82 m/s；B.病理检查镜下见肝脏炎症坏死，致肝内大量胶原纤维生成，但无假小叶形成（Masson, ×40）

图3 患者男，肝胆管细胞腺癌，F4期。A.二维超声示肝实质回声明显增粗、增强，LS值2.11 m/s；B.病理检查镜下见胶原纤维弥漫分布，形成大量纤维分隔，可见假小叶形成（Masson,×40）

3 讨论

图4 肝纤维化Metavir病理分期与肝脏LS值的相关性

肝纤维化是病毒性肝炎及各种肝病慢性肝损伤的结果。肝组织因长期慢性炎症刺激导致大量纤维结缔组织增生，原有细胞支架结构塌陷、正常肝小叶结构受损、重构，最终可能发展为肝硬化，甚至肝癌。如果能给予有效的病因治疗，直接抑制细胞外基质的合成或促进其降解，则可以逆转已经形成的肝纤维化甚至早期肝硬化[4]，因此，准确确定肝纤维化、肝硬化程度对于判断疾病预后及确定治疗策略有重要意义。

肝组织活检是诊断肝纤维化的“金标准”，是明确诊断、衡量炎症活动度、纤维化程度以及判断药物治疗的重要依据[5]，但其缺点为：①存在假阴性误差，因肝脏纤维化分布不均，活检组织仅占全肝脏面积的1/50 000[4]；②肝活检为有创检查，穿刺后疼痛、出血等并发症使大部分患者不愿接受该检查。

ARFI技术是一种用于评估肝纤维化的新方法[6-10]，应用短时程（＜1 s）聚焦声脉冲作用于组织感兴趣区，使其产生瞬时、微米级位移（1～10 μm），同时发射声脉冲序列探测组织位移，横向位移以剪切波方式传播，利用剪切波相邻波峰时间差及波长可以计算剪切波速度，其与组织弹性的平方根成正比。ARFI技术弥补了肝穿刺活检的不足。Takahashi等[11]最早利用ARFI技术发现LS值与肝纤维化病理Metavir分期高度相关（r=0.800,P＜0.001）；Lupsor等[7]报道 112 例丙型肝炎患者的LS值与肝纤维化病理分期之间呈显著正相关（r=0.717,P＜0.001）；Friedrich-Rust等[6]报道 86 例患者LS值与肝纤维化Metavir分期呈显著正相关（r=0.710,P＜0.001）；Sandrin等[12]研究显示，肝LS值与肝纤维化分期之间呈正相关（r=0.71,P＜0.001）。Wang等[13]和Goertz等[14]对肝纤维化进行定量检测和分期，认为ARFI可以作为检测肝纤维化程度的有效方法，对肝纤维化的分期和活检病理分期具有良好的一致性。以上研究均表明利用ARFI技术可以有效评估肝纤维化程度，肝脏LS值越高，肝纤维化程度越重。

我国肝癌多发生在肝纤维化、肝硬化的基础上，肿瘤在一定范围内改变了肝脏结构及血流供应，肝脏血流灌注的差异可以影响肝脏的硬度值测值，黄品同等[15]研究利用ARFI技术定量评价兔缺血-再灌注时提出阻断肝门脉及肝动脉血流，肝脏缺血组织变硬，弹性值升高。

本研究取肿瘤周围肝组织进行病理分析，发现肿瘤周围LS值与肝脏病理分期之间呈显著正相关（r=0.701,P＜0.001），与 Friedrich-Rust等[6]、Lupsor等[7]、Takahashi等[11]、Sandrin等[12]的研究结果一致。本研究病理检查结果显示，随着肝纤维化程度加重，肝内胶原纤维数量增多，并呈弥漫性分布，肝脏质地变硬，从理论上验证了肝实质硬度增加，LS值越大，肝纤维化程度越重。

本研究结果显示，不同肝纤维化病理分期间LS值差异均有统计学意义（P＜0.001）。除F0期与F1期LS值差异无统计学意义（P＞0.05）外，其余各期两两比较，差异均有统计学意义（P＜0.05、P＜0.01）。Ebinuma等[16]、孙德胜等[17]等的研究也认为肝脏病理F0期与F1期患者LS值差异无统计学意义（P＞0.05），而Sporea等[18]的研究则认为各病理分期间差异均有统计学意义（P＜0.001），提示通过ARFI技术测量肝LS值能够反映肝纤维化程度，与肝组织穿刺活检术相比，具有简便、快速、可重复等优点，是一种无创性检测肝纤维化的新方法，可以为肝病患者提供诊断肝纤维化的依据，从而为临床制订治疗方案提供帮助，具有一定的临床价值。

本研究的不足之处在于，本研究取肿瘤周围相对正常肝组织进行病理分析，与ARFI测量肝实质硬度进行对照，肿瘤对周围肝组织及肝内血流的影响如何，是否会影响周围肝组织的结构，其影响多大，均有待进一步研究。另外，ARFI测量位置选取右前叶，因此肿瘤位于右前叶者不利于肝实质硬度的测量，会因肿瘤对周围肝组织血运的影响导致一定的误差。肝组织本身纤维化程度不均匀等也可以影响测量结果。本组肝占位患者肝LS值与肝纤维化程度存在明显相关，是否小的肝占位病灶对测量部位的影响很小，以至可以忽略，有待进一步研究。

总之，本研究通过ARFI技术测量肝占位患者肝LS值与肝纤维化病理分期之间相关性较好，ARFI技术能有效评价肝纤维化程度，与肝组织活检在肝纤维化评估中的作用相当，具有一定的临床价值。

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