新解释标准对产ESBLs菌临床用药的指导和应用

吴建玲

新解释标准对产ESBLs菌临床用药的指导和应用

吴建玲

目的 采用新旧解释标准对产ESBLs菌的两种判读结果, 分析肠杆菌的耐药性, 比较两种解释标准的临床意义。方法 收集本院2010年1月~2012年12月产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)大肠埃希菌305株, 产ESBLs克雷伯菌196株, 产ESBLs奇异变形83株, 用MIC法作药敏试验, 用WHONET5．4软件设置CLSI推荐的新旧标准, 分析耐药性。结果 三种菌在氨曲南、头孢他啶、头孢吡肟上, 使用新旧标准药敏结果差异有统计学意义。结论 新解释标准更能客观分析肠杆菌的耐药性,对指导临床合理用药, 控制耐药株的蔓延更具实用价值。

新解释标准；头孢菌素；超广谱β-内酰胺酶菌；多重耐药

肠杆菌科细菌是医院感染的主要病源菌之一, 目前肠杆菌耐药性问题日趋严重, 而大多数耐药菌是由于抗生素的广泛使用造成选择压力形成的获得性耐药。既有由质粒介导的超广谱β-内酰胺酶, 又有由染色体或质粒介导的AMPc酶,而头孢类药是肠杆菌感染治疗的一线用药, 因此必须根据药敏结果选用合适的抗生素, 而肠杆菌药敏的解释标准, 直接影响到试验者对肠杆菌耐药性的判读, 故显得尤其重要［1,2］。

本文共收集504株ESBLs菌,采用CLSI推荐的新旧两种解释标准, 分别对其药敏结果进行比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料 抽查本院2010年1月~2012年12月送检的各类标本中的肠杆菌, 经过Vitek-2鉴定仪进行鉴定及药敏分析, 按照CLSI推荐方法进行ESBLs表型确证试验, 共获得产ESBLs大肠埃希菌305株, 产ESBLs克雷伯菌196株,产ESBLs奇异变形菌83株。

1.2 方法 采用Vitek-2鉴定仪进行鉴定及药敏分析, 以大肠埃希菌ATCC35218、克雷伯菌ATCC700603为质控菌株,试验判读标准按CLSIM100-S19、M100-S20的规定, 应用WHONET5.4软件制作调查表, 进行统计与分析。

2 结果

2.1 将三种菌的药敏结果使用新旧标淮进行判读, 分别进行统计, 制作表1［3］如下。

表1 CLSI标准改变对产ESBLs肠杆菌科细菌耐药率和敏感率的影响(%)

2.2 通过上述统计表, 可以看出：在新旧标准下, 三种菌对头孢曲松前后无多大差别［3］,但三者对氨曲南、头孢他啶和头孢吡肟前后差别显著, 产ESBLs大肠埃希菌耐药率由100%下降为64.8%、37.8%、25.6%, 产ESBLs克雷伯菌耐药率由100%下降为65.5%、44.8%、17.2%, 产ESBLs奇异变形耐药率由100%下降为46.5%、35.2%、8.4%。三者对氨曲南、头孢他啶和头孢吡肟的P<0.01, 差异具有统计学意义,特别是头孢他啶、头孢吡肟药敏结果差异特别大。

3 讨论

3.1 从表l中两种解释标准得到三种菌的耐药性［4］, 分析可知采用新标准后三种菌对氨曲南、头孢他啶和头孢吡肟耐药率的差异有统计学意义, 详见表1。在新标准下, 一些产ESBLs菌会对第三代或第四代头孢菌素和氨曲南表现为敏感或中介, 这些结果应照实向临床报告,这就大大增加了临床治疗ESBLs菌所致感染的用药机会。

3.2 目前已有报道的ESBLs酶超过200种, 由于各种ESBLs对不同β-内酰胺类抗生素的水解能力不同, 1株细菌有可能产生多种β-内酰胺酶, 在确证试验中, 多重耐药机制的存在可能会掩饰ESBLs如ESBLs+AMPC或ESBLs+孔蛋白突变,结果提高了选用这几种头孢菌素的条件, 提示临床上要慎用三、四代头孢类药, 可防止更多的酶基因突变而形成高度耐药菌, 同时能预防碳青霉烯类耐药株的发生。所以,实验室应加强ESBLs菌的监测和耐药性分析,阶段性公布ESBLs菌的发生率和耐药性的变迁。

3.3 随着多重耐药菌的不断增多,大多数肠杆菌均低水平产染色体AmpCβ-内酰胺酶［5］, 头孢菌素的MIC较低并处于敏感范围(使用新标准)。故最常见的AmpC酶介导耐药是因为产高水平AmpC酶突变株的选择(去阻遏突变体)从而灭活头孢菌素而耐药,一个例外是头孢吡肟不易被AmpC酶灭活, 所以在新标准下, 头孢吡肟敏感率最高。头孢吡肟折点没有修改是基于临床试验数据和PK/PD的评估, 临床试验证实对ESBLs菌, 头孢吡肟MIC ≤8 μg/ml 时,临床治疗有效。

3.4 M100-S20折点是CLSI结合抗菌药物PK/PD特点和已有临床资料得出的结论, 以及人们对头孢菌素和单环β-内酰胺类的PK/PD因素对治疗效果起决定作用的认识, 菌株的MIC与临床预后的相关性强于菌株携带的耐药机制, 新标准能帮助临床合理选用抗菌药物, 能更好地反映抗菌药物在以目前推荐方案治疗由菌株引起的真实疗效, 对产ESBLs菌的研究结果发挥了重大作用。

［1］ Clinical and Laboratory Standards Institute sixteenth informational Supplement M1OO-S20.Performance standards for antimicrobial Susceptibility Testing.Wayne, PA:CLSI 2010.

［2］ Clinical and Laboratory Standards Institute sixteenth informational Supplement M1OO-S19.Performance standards for antimicrobial Susceptibility Testing.Wayne, PA:CLSI 2009.

［3］ 刘文静,杨启文,徐英春,等.2010年CLSI三代头孢菌素折点改变对我国大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌及奇异变形杆菌药物敏感性结果解释的评估.中华检验医学杂志, 2010,33 (10):942-947.

［4］ 蒋冬香,陈刚,王玉春,等.产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的临床分布与耐药性.中华医院感染学杂志, 2011, 21(2): 371-372.

［5］ 汪复,朱德妹,胡付品,等.中国感染与化疗杂志, 2010, 10(5): 325-334.

354000 福建省邵武市立医院检验科