早期肠内营养支持在重症急性胰腺炎中的应用

胡世林

早期肠内营养支持在重症急性胰腺炎中的应用

胡世林

目的 探讨早期肠内营养支持在重症急性胰腺炎(SAP)治疗中的作用。方法 回顾性分析2005年3月~2013年7月本院收治的SAP患者68例, 分为早期肠内营养实验组与对照组, 观察两组患者治疗7 d后血清白蛋白、C-反应蛋白变化, 血清淀粉酶恢复时间、并发症及住院时间。结果 实验组与对照组血清白蛋白均上升, C-反应蛋白下降, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。早期肠内营养的患者血淀粉酶恢复快, 住院时间短, 并发症少。结论 SAP患者在进行常规治疗的基础上早期给予肠内营养支持, 促进患者恢复具有重要意义。

早期；肠内营养；胰腺炎

SAP具有起病急, 进展快, 致死率高等特点, 临床诊治复杂。目前认为科学合理的肠内营养支持是治疗SAP重要的环节, 可增强机体抵抗力, 减少蛋白分解, 改善患者的营养不良状态, 防治并发症有着重要的意义［1］。本文选取2005年3月~2013年7月辽宁省北镇市人民医院治疗68例SAP患者进行了回顾性分析, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2005年3月~2013年7月经本院保守治疗治愈的68例SAP患者, 其中男42例, 女26例, 年龄29~73岁, 平均年龄(45.8±6.3岁)。发病原因：胆源性胰腺炎32例(47.1%), 过量饮酒致胰腺炎16例(23.5%), 暴饮暴食致胰腺炎9例 (13.2%), 原因不明 11例 (16.2%), 诊断标准：采用中华医学会外科学会胰腺外科学组制定的SAP诊治草案标准 (2007年), 具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变, 且符合以下条件之一者：①胰腺局部并发症(胰腺坏死, 胰腺脓肿及假性囊肿形成)。②出现脏器衰竭者。③CT分级为D、E, Ranson评分>3分者。根据是否早期给予肠内营养分为实验组(实验组于病情平稳后经胃镜置入鼻空肠管给予肠内营养)33例, 对照组(治疗期间给予全胃肠外营养(TPN)治疗)35例。两组患者在性别、年龄、病情等方面差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法 两组患者入院后均给予SAP常规治疗。实验组患者在病情稳定后, 于发病后48~72 h左右, 由专业内镜医师经胃镜置入鼻空肠管于Treitz韧带下30 cm空肠, 外端固定。肠内营养的实施采取循序渐进的原则, 第一天可给予葡萄糖氯化钠注射液, 以30~50 ml/h的速度滴入, 其后逐渐换为肠内营养液, 逐渐增加液体入量并加快输注速度, 减少肠外营养入量, 直至全部为肠内营养。对照组以肠外营养为主,待其病情平稳, 肠功能恢复后可给予清流食并逐渐转为正常饮食。

1.3 观测指标 比较两组患者7 d后血清白蛋白及C-反应蛋白变化, 及血淀粉酶恢复时间、并发症、住院时间。

1.4 统计学方法 使用SPSS19.0软件包建立数据库并对数据进行分析, 计量资料以均数±标准差(x-±s)表示, 采用t检验进行组间比较, P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

实验组与对照组经过治疗7 d后血清白蛋白均上升, C-反应蛋白较之前下降, 但实验组前后差别较对照组明显, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。对两组患者的血淀粉酶恢复时间、并发症、住院时间指标进行比较, 可以看出给予早期肠内营养的患者血淀粉酶恢复更快, 住院时间更短, 并发症更少, 两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。具体数据见表1。

表1 两组治疗后临床指标比较(x-±s,n)

两组患者并发症包括：消化道出血, 腹腔内出血、腹腔感染、呼吸功能衰竭、肾功能衰竭、肠瘘等, 早期给予肠内营养的患者并发症较对照组减少。

3 讨论

胰腺坏死的程度及发生器官衰竭的数目对于SAP患者的预后至关重要。如何在疾病早期控制炎症的进展, 阻止大量炎性递质入血, 阻断炎性级联反应, 对改善患者预后有着重要的作用。肠道是人体最大的内毒索与细菌储存地, 在人体进行消化吸收的过程中, 能够抑制肠道内一些细菌及毒素,起到主导作用的即是肠道屏障, 肠屏障的破坏可引起细菌以及内毒素的移位, 从而发生全身感染性症状［2］。因此早期预防性使用抗生素并给予肠内营养, 可以保护胃肠道功能及防止细菌移位。

肠屏障功能障碍是SAP较常见的疾病并发症, SAP的非手术治疗早期对患者应用胃肠外营养, 既保证了患者的基本营养代谢, 又可以减少胰腺分泌, 对于疾病的恶化有着积极的阻断作用［3］。但肠外营养超过1周, 则会造成肠黏膜萎缩,肠道菌群失衡、易位, 导致继发感染, 增强全身炎症反应综合征(SIRS)的强度, 加重代谢紊乱引起肝功能损害和酸中毒等［4］, 长期TPN患者也会出现严重营养不良及其他代谢并发症。

目前肠内营养物质输入较多采用经鼻肠管途径。由于鼻肠管置入至Treitz韧带以下30 cm空肠, 最大限度减少了头相、胃相及十二指肠相对胰腺的刺激, 能保持胰腺(相对)静止, 利于胰腺的修复。肠内营养可较快促进胃肠运动功能的恢复, 促进肠道黏膜修复, 保持肠道黏膜的完整性, 明显改善肠道免疫功能, 减少肠道菌群失调发生, 减少因肠源性细菌和 (或)内毒素移位引起的继发感染的发生率, 从而降低病死率。

SAP患者的治疗中, 早期对患者进行营养支持极其重要。但肠内营养的具体方式应遵循个体化原则, 根据患者病情的不同, 确定患者的能量水平及各营养物质的配比, 一般采用循序渐进的原则, 先匀速给予葡萄糖生理盐水, 改变肠道适应容量；之后给予低脂、氨基酸和以短肽链水解蛋白为氮源的制剂, 并辅以谷氨酰胺保护肠黏膜屏障, 逐渐增加肠内营养的入量及输注速度。肠内营养减量宜慢, 至患者恢复正常饮食后停止。

早期肠内营养治疗SAP, 能有效地改善患者营养状况,保护肠黏膜屏障, 减轻炎症反应, 缩短住院时间, 较之TPN有明显优势, 临床疗效安全有效。但实际工作中肠内营养实施的时机、营养液配方、输注方式及相关并发症等问题, 还需要更多的临床实践及研究以进一步完善治疗。

［1］ SJ o'keefe J.A guide to enteral access procedures and enteral nutrition.Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2009,6(4):207-215.

［2］ 张越新.急性重症胰腺炎血行感染患者肠屏障功能障碍的临床研究.中国现代医生, 2013,51(7):33-35.

［3］ 闰瑞君.急性重症胰腺炎早期肠内营养的应用.中国医药导报, 2010,7(31):164-165.

［4］ 瞿洪平,汤耀卿.重症急性胰腺炎的早期肠内营养支持.中国实用外科杂志, 2003,23(9):522-524.

121300 辽宁省北镇市人民医院普外科