剖宫产术后瘢痕子宫中期妊娠引产方法的临床探讨

苏瑞金

剖宫产术后瘢痕子宫中期妊娠引产方法的临床探讨

苏瑞金

目的 探讨剖宫产术后瘢痕子宫中期妊娠引产的适宜方法。方法 选择剖宫产术后中期妊娠的孕妇145例, 按个人选择分为2组, 第1组为米索前列醇(以下简称米索)组87例, 第1天单次空腹口服米非司酮片150 mg, 48 h后口服米索片3~6片, 1片/d, 总量不超过1200 mg, 第2组为利凡诺组58例, 第1天单次空腹口服米非司酮片150 mg, 24 h后行利凡诺100 mg羊膜腔穿刺术。观察两组孕妇的引产成功率, 分娩发动时间, 产程时间, 分娩期并发症, 药物不良反应等指标。结果 两组孕妇在引产成功率、分娩期并发症等方面差异无统计学意义(P＞0.05), 米索组在分娩发动时间及产程时间上明显优于利凡诺组(P＜0.01), 但米索组的药物不良反应也明显高于利凡诺组(P＞0.05)。结论 对剖宫产术后瘢痕子宫中期妊娠的引产, 无论是米非司酮配伍米索还是米非司酮配合利凡诺均是安全有效的, 引产方式可依据孕妇的个人愿望而选择更符合人性化的服务。

瘢痕子宫；中期妊娠；引产；米非司酮；米索前列醇；利凡诺

瘢痕子宫是指既往有子宫手术史, 经过组织修复过程形成瘢痕的子宫, 剖宫产术, 子宫肌瘤剔除术, 子宫破裂修补术是瘢痕子宫形成的主要因素［1］。随着我国近年来剖宫产率的上升, 剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠者也随之增加, 瘢痕子宫的引、流产的安全性和有效性成为妇产科医师共同关注的问题。鉴于剖宫产术后瘢痕子宫的中期妊娠引产是一个高发人群, 在引产过程中发生产后出血, 胎盘早剥, 子宫破裂等的风险均较正常子宫为高, 且许多引产方法对瘢痕子宫是有明显限制的, 为此南阳市卧龙区妇幼保健院通过回顾分析145列剖宫产术后瘢痕子宫中期妊娠引产的资料, 循证探讨瘢痕子宫中期妊娠引产安全而有效的方法, 现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年6月~2013年6月在本院符合计划生育引产审批政策, 自愿要求终止妊娠的剖宫产术后瘢痕子宫患者145例, 年龄22~40岁, 平均32岁, 孕周14~26+6周, 距离末次手术时间8个月~10年, 1次手术史者110例, 2次手术史者35例。2年内手术史者44例, 大于2年手术史者101例。所有的孕妇既往均为子宫下段剖宫产术且无晚期产后出血及产褥感染史, 无全身急慢性疾病, 无青光眼、支气管哮喘等病史。在知情同意的条件下, 孕妇自主选择2种方法中的1种, 第1组87人为米索前列醇(以下简称米索)组, 第2组58人为利凡诺组。2组在年龄、孕次、产次、孕周等方面比较差异无统计学意义, 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 引产方法 引产前对各组孕妇进行全身体格检查,化验血、尿常规、凝血功能、肝肾功能, ECG均正常, 行B超检查了解胎盘位置及测量子宫瘢痕处组织厚度, 胎盘前置状态或胎盘附着于手术瘢痕位置为禁忌证。第1组(米索组)第1天空腹口服米非司酮片150 mg, 48 h后开始口服米索片(200 mg/片), 口服1片/d, 共计3~6片, 最大剂量1200 mg, 以产妇的宫缩情况而定是否继续服药, 末次服药后1h内宫缩规律良好伴宫颈成熟, Bishop评分≥6分［2］, 则停止服药。第2组(利凡诺组)第1天空腹口服米非司酮片150 mg, 24 h后行利凡诺100 mg羊膜腔穿刺术。

1.2.2 观察指标 用药后规律有效宫缩发动时间(第1组以口服米索片时计时, 第2组以羊膜腔穿刺术时计时), 产程时间、产后出血、胎盘胎膜残留情况, 产道损伤, 胎盘早剥,子宫破裂, 药物不良反应, 引产成功率等。

1.2.3 统计学方法 应用SPSS 13.0软件进行统计学分析,计量资料采用t检验, 计数资料采用χ2检验, 以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组孕妇引产结果的比较 米索组孕妇1例引产不成功, 用药后72 h无效改用利凡诺羊膜腔穿刺引产法, 穿刺术后36 h分娩, 引产成功率98.9%；利凡诺组100%成功率。引产成功率上比较两组差异无统计学意义(P＞0.05)。米索组分娩发动时间及产程时间明显短于利凡诺组, 24 h分娩率明显高于利凡诺组(P＜0.01)。见表1。

2.2 分娩期并发症情况的比较 两组孕妇分娩期并发症发生率差异无统计学意义(P＞0.05), 两组孕妇均无胎盘早剥, 子宫破裂, 软产道裂伤等并发症。米索组产后出血2例, 利凡诺产后出血1例, 产后2 h内出血量达500 ml。胎盘、胎膜残留,产后出血的发生率差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

2.3 药物不良反应的比较 米索组共计发生寒战发热、恶心呕吐、腹泻等药物不良反应共计15人, 经异丙嗪、地塞米松、胃复安、复方苯乙哌啶等药物治疗后, 症状减轻或消失,不影响产程进展及引产结局, 但引起孕妇心理恐惧精神紧张；利凡诺组无药物不良反应发生。两组相比差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表1 两组孕妇引产结果比较［n(%), x-±s］

表2 两组孕妇分娩期并发症情况的比较［n,n(%)］

表3 两组孕妇药物不良反应的比较［n(%)］

3 讨论

中期妊娠的引产方法有很多, 但瘢痕子宫因其特殊性,在引产方法的选择上受到了很多限制, 水囊引产禁用于瘢痕子宫, 羊膜腔穿刺禁用于2年内子宫手术史者, 剖宫取胎术仅限于先兆子宫破裂或出现严重分娩期并发症的一种急救措施。瘢痕子宫引产过程中容易发生子宫破裂, 宫颈裂伤, 后穹窿裂伤的原因为宫颈不成熟, 宫口不易扩张, 而子宫的瘢痕组织又经不起强烈的宫缩。中期妊娠的宫颈受孕激素的影响, 成熟度差不易扩张, 另一方面中期妊娠子宫对宫缩类药物的敏感性低, 子宫收缩的情况与足月妊娠分娩时的生理性收缩不相同, 宫底、宫体收缩力强, 向下逐渐减弱, 对子宫下段瘢痕影响不大, 对宫颈的成熟扩张也缓慢。米非司酮是一种抗孕激素的药物, 可以阻止孕激素的活性, 打破雌、孕激素的比例, 使脱膜细胞和子宫肌层合成和释放前列腺素,以增强子宫肌层的收缩使宫颈扩张, 另一方面通过竞争性抑制孕酮活性作用, 使宫颈组织胶原合成减弱, 分解增强, 从而促进宫颈成熟, 软化和扩张, 米非司酮在用药后36~48 h效果最佳［3］。本院应用米非司酮150 mg顿服法促宫颈成熟,提高子宫肌层对宫缩类药物的敏感性效果良好, 为米索和利凡诺的引产提供了良好的条件。米索前列醇是人工合成的PGEI类似物, 对各期子宫均有收缩作用, 且与内源性孕酮竞争受体, 产生抗原激素作用, 软化宫颈促进宫口的扩张［4］。利凡诺是一种强力杀菌剂, 注入羊膜腔后, 除因增加宫腔容积引起机械作用外, 药物本身对子宫有明显兴奋作用, 能刺激子宫肌层收缩, 且有效剂量安全范围较大［5］。本研究的2组孕妇在米非司酮药物的预处理下, 米索组及利凡诺组均取得了良好的引产成功率, 无1例严重产时并发症出现, 两种方法均有效安全, 适宜瘢痕子宫的中期妊娠的引产。

从结果中可以看出, 米索组的分娩发动时间及产程时间较短, 明显优于利凡诺组, 分析原因宫颈成熟度是宫缩发动时间及产程时间的重要影响因素, 米索组优于利凡诺组的主要因素, 在于米索在诱发宫缩的同时进一步软化了宫颈, 宫口易于扩张, 但米索组有一定的不良反应［6］, 会引起患者精神紧张心理有压力, 需要临床医师提前告知并及时给予对症处理。利凡诺羊膜腔穿刺术因为是有创侵入性操作, 往往不易被患者所接受, 但两种方法在引产成功率, 产时并发症方面无明显差异。在引产方式的选择上, 临床医师可以向孕妇讲明各方法的优劣性, 在知情同意的情况依患者的选择而进行。

随着剖宫产手术技巧的日益提高, 术后抗生素的有效应用, 瘢痕子宫的愈合情况临床满意, 各种监护技术的不断普及也为剖宫产术后瘢痕子宫的引产提供了保障, 需要引起重视的是妇女保健应推广普及剖宫产术后瘢痕子宫的适宜避孕知识和技术, 以减少引产术、清宫术的风险及对子宫的损伤。

［1］ 乔福元,赵君.瘢痕子宫破裂早期诊断及处理.中国实用妇科与产科杂志, 2010,26(8):592-594.

［2］ 乐杰.妇产科学.第7版.北京:人民卫生出版社, 2010:184.

［3］ 胡桂华,范玲.瘢痕子宫中期妊娠引产方法探讨.中华临床医药杂志(电子版), 2011,5(2):492-494.

［4］ 栾春华.米非司酮配伍米索前列醇用于瘢痕子宫中期妊娠引产的临床观察.当代医药, 2011,17(1):136-137.

［5］ 卢秀娥.利凡诺羊膜腔注射联合米索前列醇用于中期妊娠引产的临床观察.右江医学, 2011, 39(1):52-53.

［6］ 王璐璐.米索前列醇135例不良反应回顾性分析.药学与临床研究, 2010,18(4):390-391.

473000 南阳市卧龙区妇幼保健院