PPH在内痔术后少见并发症的诊治分析（附6例报告）

陶琦 刘永安 张东平

（荆州市第一人民医院 湖北荆州 434000）

吻合器痔上黏膜环切术（Procedure for prolapsed and hemorrhoids PPH）因治疗Ⅲ、Ⅳ期脱垂内痔具有疼痛轻、恢复快等优点而得到临床推广。随着手术量的攀升及随访时间的延长，不断有新的研究指出，较传统痔切除术，PPH术治疗痔病的复发率更高，术后除常发生吻合口出血、狭窄外，同时还出现了一些临床少见的并发症［1］。本文着重描述PPH术后发生的一些少见并发症，并就其防治作初步探讨。

1 临床资料

1.1 一般资料 回顾2008年至2012年我院收治并接受PPH术的内痔患者1125例，均为Ⅲ、Ⅳ度脱垂痔，病史10～20年，PPH方法是术前清洁灌肠，腰麻下取截石位，常规消毒铺巾，肛门镜检及指诊后，充分扩肛，置入并固定肛肠扩张器，于齿状线上约3cm和4cm分别做穿透直肠黏膜下层的荷包缝合，将吻合器钉抵座置双荷包上端，收紧荷包打结，牵拉荷包线在一定张力下旋紧吻合器至指针达击发窗，击发后退出吻合器。吻合口渗血处以2／0vicryl可吸收线缝合止血。残余外痔皮赘一并切除，肛内置肛管加压引流。术后合并吻合口并发症6例。

（1）直肠口袋征：1例60岁女性患者，术后第三天排黏液血便，伴低热，大便次数多（平均4～6次／d），肛诊扪及截石位8点直肠壁一盲形窦道，开口于吻合口前侧，与肠腔相通，形似于口袋，口径约1.5 cm，深约1cm，由8点向9点形成一潜在弧形腔隙，口袋壁光滑，肛镜下见口袋内无粪质残留，少量脓血性物，肛缘外无痔核脱出及皮赘脱垂。经全身抗感染9d后无发热、肛内纳甲硝唑栓和太宁栓、坐浴等保守治疗2周后，大便通畅成形，无脓血性黏液便，无肛门胀痛不适，无尿急，肛诊口袋无明显缩小，双合诊直肠阴道隔无异常，患者自动出院。术后6个月患者因肛周脓肿再次入院，在腰麻下行脓肿切开引流，术中见内口位于截石位9点口袋内，一并切开内口及口袋，刮除口袋壁瘢痕组织，修剪切缘充分引流，以3／0vicryl可吸收线做创面缩底缝合，一周后出院，随访6个月无复发。

（2）吻合口巨大瘢痕结节：1例65岁男性患者术后半年复查，诉渐进性排便困难，便形变细，肛门坠胀不适，肛诊，吻合口处扪及大小约2cm×2cm类圆形结节状包块，亚蒂，基底宽，表面光滑，可推动。再次腰麻下予以吻合口处包块切除，解剖标本呈实性，且见未脱落吻合钉1枚，病检报告为炎性肉芽肿。

（3）吻合口囊肿：1例58岁女性患者，术后3个月复查时扪及直肠内吻合口上缘类圆形包块，质韧，如黄豆大小，患者无明显不适，未作处理，观察半年后发现包块增大，大小约1cm×1cm，表面光滑，无蒂，位于黏膜下，可推动。患者要求切除，遂在骶麻下切除直肠包块，包块位于黏膜下，剥离后解剖标本，见包块呈囊性，囊内物性状、颜色如牙膏，病检报告提示淋巴结肿大并少量炎性细胞浸润；1例女性患者术后1年复查，直肠吻合口处扪及囊性包块，予以手术切除，包块呈囊性，囊内容物为清凉稀薄粘液。

（4）吻合口粪团淤积：1例56岁男性患者术后因感肛门坠胀不适来院复查，直肠吻合口处扪及大小约2cm×2cm包块，位于直肠黏膜下，质硬，表面光滑，可动稍差。腰麻下手术切除直肠包块，解剖标本，见包块呈囊性变，囊内为坚实的粪团。

（5）吻合口上黏膜套叠：1例47岁女性患者术后半年出现排便困难，伴有肛门坠胀疼痛，多次复诊，吻合口无明显狭窄，给予泻剂治疗无效。行排粪造影检查提示直肠黏膜套叠，黏膜相提示吻合口上直肠黏膜套入吻合口下肛管内。骶麻下经肛门吻合口上方直肠瓣柱状缝扎及吻合口上黏膜硬化剂注射，术后排便通畅，胀痛症状消失达到了临床治愈的目的。

2 讨 论

PPH术后常见并发症主要有吻合口出血、吻合口狭窄、尿潴留、肛门坠胀等。随着PPH术的广泛开展及手术量增大，一些少见的严重并发症亦有报道，如直肠阴道瘘、腹膜后气肿及感染、直肠穿孔，这些并发症给患者造成身体创伤及经济损害，甚至危及生命。另外，还有一些较轻的少见并发症亦需引起我们的注意。

我科2008～2012年接受PPH患者的资料中发现，除上述常见并发症外，尚无严重并发症的发生，但发现一些新的少见并发症，如直肠口袋征、吻合口巨大瘢痕结节、吻合口囊肿、吻合口粪团淤积、吻合口上黏膜套叠，这些并发症均集中发生在吻合口处，与荷包的缝合处理不无关系。

经总结分析，荷包处理不当大概有三种情形。其一，吻合口缝扎过多过密、吻合钉延迟脱落，因吻合钉外露而不脱落，导致反复感染及炎症刺激，引起吻合口周围组织炎性增生形成巨大瘢痕结节，瘢痕挛缩引起直肠狭窄进而出现排便梗阻。我们切除瘢痕结节吻合口随之松解后，解除梗阻，患者排便畅通；其二，吻合口缝合高度不当引起吻合口上黏膜套叠。该例女性患者术前有不同程度的排便困难，行PPH术后排便困难逐渐加重，肛诊，吻合口线距离肛缘约2cm，吻合口无狭窄，但吻合口上下均有大便潴留，吻合口上方黏膜松弛，肛镜检查时退镜可见吻合口上方黏膜坠积形成一软塞堵塞肛管，肛镜可将黏膜推压回位。经排粪造影确诊为黏膜套叠后行吻合口上方直肠瓣柱状缝扎及硬化剂注射术，患者排便梗阻感消失。《痔诊治暂行标准》上要求荷包缝合高度在齿线上约2～5cm，本例吻合口在齿线附近，位置过低，切除黏膜宽度不够，加之吻合口形成瘢痕固定时，改变了大便下行时的正常通道的弧度，其上方的阻力无法形成侧流消解掉，松弛的黏膜类似一个软塞子阻塞吻合口，从而引起排便困难；其三，荷包缝合过程中出现黏膜夹层。吻合口直肠口袋征、吻合口囊肿及吻合口粪团淤积均考虑吻合口黏膜形成囊袋结构，如囊袋开放则形成憩室样口袋征，导致粪便淤积反复发作感染，如囊袋包裹则可形成囊肿，囊内物可能是黏膜分泌的粘液、淤积的粪便、渗出的淋巴液等，且前者囊肿液为黏膜分泌的粘液，推断为缝制荷包时造成黏膜夹层而形成死腔，后两者可能是因形成口袋征后黏膜在炎症刺激下慢性增生最后由口袋征发展成完全包裹（图1）。

直肠口袋征（rectal pocket syndrome，RPS）的发生主要是荷包缝合时操作不当所致，包括以下几种情形：①两荷包间的距离过大，形成黏膜夹层，具有分泌功能的黏膜上层进一步引发局部感染；②荷包缝合时，入针和出针间针距过大或漏针，导致部分黏膜不能拉入钉仓形成黏膜夹层引发感染；③为避免损伤前列腺或阴道壁，缝合直肠前壁黏膜时往往因进针过浅，缝合组织少，致牵拉荷包时组织撕脱，吻合口形成潜在腔隙；④关闭吻合器时，黏膜错位形成夹层引发感染［2］（图2）。另外，还与肠道准备不充分、吻合口黏膜下形成血肿及术后大便嵌顿导致的感染有关。临床上述并发症发生率低且经过再次手术多可治愈，但明显增加了患者的痛苦及经济负担。术者应规范操作，熟练掌握PPH技术，减少荷包缝合的失误，减少并发症的发生。术后给患者制定复查周期表并严格执行，直肠指检发现异常需积极采取适当的治疗措施。

图1

图2

［1］Pescatori M，Gagliardi G.Postoperative complications after procedure for prolapsed hemorrhoids（PPH）and stapled transanal rectal resection（STARR）procedures［J］.Tech Coloproctol，2008，12：7－19.

［2］Pescatori M，Spyrou M，Cobellis L，et al.The rectal pocket syndrome after stapled mucosectomy［J］.Colorectal Dis，2006，8：808－811.