Twinfix 锚钉改良单开门颈椎管扩大成形术治疗多节段脊髓型颈椎病的早期临床疗效

彭朝华 杨 军 杨 彬 王瀚仪

四川省眉山市人民医院骨科，四川眉山 620010

后路颈椎椎板成形术自开展以来，得到了广泛应用，且取得了良好的远期效果[1]。但传统的单开门术存在术后颈部活动减少及顽固轴性症状等缺点而限制了其推广。近年来寻求一种操作简便、固定可靠且疗效满意的改良单开门术式成为研究热点[2-4]。2008年3月～2011年3月，本研究采用Twinfix 锚钉改良单开门颈椎管扩大成形术治疗28例多节段脊髓型颈椎病患者，与传统单开门术相比，早期疗效满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

传统单开门组（传统组）：男18例，女13例。年龄45～74 岁，平均（65±5）岁。均为多节段脊髓型颈椎病。MRI 显示：3个节段受压12例 （C3～C54例，C4～C68例），4个节段受压 19例（C3～C613例，C4～C76例）。术前 JOA 评分（8.09±0.53）分。Twinfix 锚钉改良单开门组（改良组）：男16例，女12例。年龄46～73 岁，平均（64±6）岁。均为多节段脊髓型颈椎病。MRI 显示：3个节段受压 13例（C3～C54例，C4～C69例），4个节段受压15例（C3～C69例，C4～C76例）。术前JOA 评分（8.13±0.47）分。两组患者术前X 线片检查颈椎生理弧弓均存在，动力位X 线片均无明显颈椎不稳。入院查体均有不同程度的四肢感觉运动障碍，腱反射亢进，病理征阳性。两组间以上各项差异均无统计学意义，具有可比性 （P＞0.05）。本研究获眉山市人民医院伦理委员会审核批准，患者签署知情同意书。

1.2 手术方法

传统组：全麻下取俯卧位，头架固定头部于屈颈位。取颈后正中切口，于棘突两边骨膜下剥离显露椎板，分离C2/3 C7/T1 棘间隙，切除C3～C7 部分棘突，在残余棘突基部打孔，尖嘴咬骨钳在C3～C7椎板和侧块关节交界处开槽作门轴，开门侧咬开椎板全层，向门轴侧完整掀起C3～C7椎板以扩大椎管，再以10 号丝线将棘突基底部缝合固定于门轴侧同节段的小关节囊，常规放置引流。术后7～14 d 下床活动，颈托保护3个月。改良组：基本操作同上，门轴侧仅显露内侧一半关节囊，锚钉的植入一般选择在C3、C5、C7节段，门轴侧采用Magerl 方法于侧块置入Twinfix 锚钉（直径3.5 mm，长度12 mm，自带2＃Ultrabraid 超强不可吸收缝线），将钉尾缝线依次将相应棘突固定（见图1）。术后3 d 颈托保护下床活动，颈托保护2 周。

1.3 观察指标

记录两组手术时间，出血量；术后轴性症状；术后3、6、12、18个月行JOA 评分，以术后第12个月随访数据为准，以JOA 评分改善（术后评分－术前评分）评价术后神经功能改善情况；术后3 d，3、6、12个月复查颈椎X 片及CT，了解开门情况；术后12个月复查颈椎过伸、过屈及侧位X 线片，测量术前及术后颈椎总活动度（ROM），以计算ROM 减少度（术前ROM－术后ROM）评价颈椎活动的受影响程度。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0 软件包进行统计学分析。计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，比较采用t 检验，计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

改良组与传统组手术时间分别为 （139.46±14.80）min与（142.41±15.43）min，出血量分别为（394.64±117.33 ）mL与（400.32±120.29）mL，经分析差异无统计学意义（手术时间 t=0.74，P＞0.05；出血量 t=0.18，P＞0.05）。两组均获随访12～36个月，改良组平均24.3个月，传统组平均24.5个月。两组术后定期颈椎X 片及CT 均示开门良好，未见“关门”现象。JOA 评分：改良组术前JOA 评分（8.13±0.47）分，术后 12个月 JOA 评分（15.09±0.53）分，改善（术后评分－术前评分）（6.95±0.68）分；传统组术前 JOA 评分（8.09±0.53）分，术后 12个月 JOA 评分（14.94±0.47）分，改善（术后评分－术前评分）（6.84±0.49）分，两组间改善差异无统计学意义（t=0.70，P＞0.05）。术后早期发生轴性症状，改良组有8例，传统组有20例，两组间差异有统计学意义（χ2=7.46，P＜0.05）。改良组手术前后 ROM 减少（5.42±1.89）度，传统组手术前后ROM 减少（8.67±2.39）度，两组间差异有统计学意义（t=5.72，P＜0.05）。

图1 影像学检查及Twinfix 锚钉实物图

3 讨论

3.1 后路单开门颈椎管扩大成形术在多节段脊髓型颈椎病中的适应证

对多节段脊髓型颈椎病的手术治疗方案的选择，目前学术上仍有很多争议。王义生[5]认为后路颈椎管扩大成形术的适应证为：①多节段脊髓前方骨性（硬）压迫对椎管的侵占率<50%，合并发育性或退变性颈椎管狭窄；②脊髓后方压迫为主；③前方为软性（椎间盘）压迫，合并发育性或退变性颈椎管狭窄。

3.2 传统单开门颈椎管扩大成形术的不足

传统单开门颈椎管扩大成形术经研究证实是一种操作简单、效果理想的手术方法[1]。但相关研究报道的远期随访结果显示主要存在以下不足：①易产生“轴性症状”，即单开门术后出现长期的颈项部及肩背部疼痛，伴有酸胀、僵硬、沉重感和肌肉痉挛等症状。文献报道单开门术后患者有长期颈背痛者可达45%～80%，此问题也日益引起人们的关注[6-7]，且这种症状与颈椎活动度减少呈正相关[8]。②减少颈椎活动度。Heller 等[9]报道颈椎板成形术后ROM 平均减少20%～71%。孙宇等[10]术后3年随访颈椎ROM 减少15%。小关节囊“软性”吊缺乏可靠固定，早期轻微的外力可引起椎板塌陷致“关门”现象[11]，术后需长时间颈部制动，不能及时康复训练，导致颈椎活动减少。

3.3 Twinfix 锚钉改良单开门颈椎管扩大成形术的优势

3.3.1 减少了棘旁肌剥离 避免了门轴侧小关节囊悬吊，能够减少轴性症状的发生及其严重程度。尽管后路颈椎术后轴性症状的发生率高达60%～80%，但目前对其产生原因和确切机制还不完全清楚。孙宇等[2]认为单开门小关节囊悬吊法后颈椎总活动度明显减少伴轴性症状可能有以下因素：①小关节囊周围组织中颈神经后支受到针线刺激或损伤。②颈椎活动时悬吊部位的小关节囊受到创伤而激发炎性反应。③术后颈托固定时间较长，产生肌肉粘连，肌筋膜炎。改良组采用仅剥离半侧关节囊，锚钉门轴侧固定，减少了创伤，减少颈神经后支受刺激或损伤机会，避免了小关节囊受创伤而激发炎性反应，从而减少轴性症状的发生。

3.3.2 提供门轴即刻“刚性”固定 便于颈椎早期功能锻炼，较大限度保留了颈椎的活动度。锚钉及高强度缝线将同一节段的椎板和侧块连结为一个整体，形成刚性固定，术后仅需2 周颈托保护。潘胜发等[8]认为颈椎的活动度减少与轴性症状呈正相关。孙宇等[2]采用侧块螺钉锚定单开门椎管扩大术提供刚性门轴固定，保护了颈椎活动功能、减少术后轴性症状的发生。

3.3.3 置钉操作优点 简单安全，缝线拉力强，锚钉锚固力强，Twinfix 3.5 mm 钛质锚钉长度约12 mm，置钉时按Magerl 技术操作，进入单皮质固定即可，不会损伤神经根，椎血管。锚钉高低双螺纹设计，提供更大的把持力，即使对骨质疏松者也适用。自带Ultrabraid 超强缝线，操作方便，防止缝线断裂。

3.4 该改良术式的应用体会

为得到满意临床疗效，笔者的体会是：①严格选择适应证，术前颈椎生理弧弓存在，无颈椎节段性失稳；②避免过度剥离棘旁软组织，门轴侧仅显露关节囊的一半即可；③开门时保持各椎板间黄韧带及棘突间韧带的完整性；④开门角度避免过大，一般以30 °左右为宜，以减少C5 神经麻痹的发生；⑤置入锚钉时一般按Magerl 技术于C3、C5、C7节段进行；若C2 或T1 需开门，则增加相应锚钉固定；⑥术中注意保护颈后肌群及修复韧带复合体，术后早期康复训练。

总之，Twinfix 锚钉改良单开门颈椎管扩大成形术是治疗多节段脊髓型颈椎病的一种简便安全的方法，能较大程度保留颈椎活动度，能有效减少术后轴性症状的发生，早期疗效较满意。

[1]Chiba K，Ogawa Y，Ishii K，et al.Long-term results of expansive open-door laminoplasty for cervical myelopathy：average 14-year follow-up study[J].Spine，2006，31（26）：2998-3005.

[2]孙宇，张凤山，潘胜发，等.“锚定法”改良单开门椎管成形术及其临床应用[J].中国脊柱脊髓杂志，2004，14（9）：517-519.

[3]于淼，孙宇，刘忠军，等.保留单侧肌肉韧带复合体颈椎椎板成形术近期疗效的比较研究[J].中国微创外科杂志，2011，11（1）：76-81.

[4]陈广东，杨惠林，王根林，等.微型钛板在颈椎单开门椎管扩大椎板成形术中的应用[J].中国脊柱脊髓杂志，2010，20（10）：850-854.

[5]王义生.多节段或“钳夹型”脊髓型颈椎病手术入路的选择[J].中国脊柱脊髓杂志，2010，20（3）：185-186.

[6] 孙宇.关于轴性症状[J].中国脊柱脊髓杂志，2008，18（4）：289.

[7]曹俊明，申勇，杨大龙，等.颈椎椎板成形术后颈部轴性症状的影响因素及防治[J].中国矫形外科杂志，2008，16（21）：1629-1631.

[8]潘胜发，孙宇，朱振军，等.单开门颈椎管扩大椎板成形术后轴性症状与颈椎稳定性的相关观察[J].中国脊柱脊髓杂志，2003，13（10）：604-607.

[9] Heller JG，Edwards CC，Murakami H，et al.Laminoplasty versus laminectomy and fution formultilevelcervicalmyelopathy：an independent matched cohort analysis[J].2001，26（12）：1330-1336.

[10]孙宇，潘胜发，陈景春，等.单开门颈椎管扩大椎板成形术对颈椎运动的影响[J].中国脊柱脊髓杂志，2003，13（4）：212-215.

[11]Matsumoto M，Watanabe K，Tsuji T，et a1.Risk factors for closure of lamina after open-door laminoplasty[J].Neurosurg Spine，2008，9（12）：530-537.