无创动脉检测在2型糖尿病合并下肢血管病变的应用
2013-09-14张宾美蔡思娜
蔡 杰 张宾美 蔡思娜
1.广东省中山市板芙医院内科，广东中山 510515；2.广东省中山市板芙医院妇产科，广东中山 510515；3.南方医科大学第三附属医院肿瘤科，广东广州 510630
2型糖尿病是常见的慢性病，其并发动脉硬化的危险性比非糖尿病患者高2～4倍，容易出现下肢血管病变，引起肢体坏死等严重并发症，在社区如何早期、无创、敏感、方便检测出糖尿病所致动脉硬化及外周血管疾病（peripheral artery disease，PAD），从而及早给予干预与治疗，一直是临床研究热点。本研究联合多种指标，脉搏波传导速度（pulse wave velocity，PWV）、踝臂指数（ankle-brachial index，ABI）及脉压指数探讨在健康人群及2型糖尿病患者早期血管病变评价中的临床价值。
1 材料与方法
1.1 一般资料
选择2007年1月～2008年9月治疗的2型糖尿病患者56例（糖尿病组），其中男31例，女25例，有吸烟史27例，高血压病史10例；选择同期健康体检人员60例为对照组，其中男30例，女30例，有吸烟史23例，高血压病史8例。研究对象入选条件：①糖尿病诊断符合1999年糖尿病联盟西太区委员会提出的诊断标准：空腹血糖≥7 mmol/L，餐后2 h 血糖≥11.1 mmol/L，75 g 葡萄糖负荷后 2 h 血糖≥11.1 mmol/L；②测量每个受检人员的身高、体重，计算体重指数（BMI），收集空腹血标本，进行血糖、总胆固醇、低密度脂蛋白、三酰甘油、肌酐的检测；③受检人员临床资料完整。对照组和糖尿病组患者年龄构成、BMI、性别、总胆固醇、低密度脂蛋白、三酰甘油、肌酐等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
表1 糖尿病组和正常对照组一般资料比较（±s）
表1 糖尿病组和正常对照组一般资料比较（±s）
组别例数年龄（岁） 总胆固醇（mmol/L）三酰甘油（mmol/L）低密度脂蛋白（mmol/L）血肌酐（μmol/L）对照组糖尿病组60 56 t 值 P 值61.43±14.91 62.61±17.21 0.122 0.727 4.93±0.95 5.31±1.37 1.570 0.213 2.78±1.70 3.46±3.71 2.363 0.128 2.46±0.79 2.82±1.25 2.710 0.104 71.38±24.79 98.17±116.79 2.318 0.134
1.2 检测方法
1.2.1 PWV 检测 心脏每次向大动脉搏出约70 mL 血液。此时从心搏出的血液作为波动向末梢传播。这种波动叫脉搏波，脉搏波在动脉的传导速度即PWV。采用日本COLIN 公司生产的VP1000 PWV/ABI 测定仪检测上臂动脉-踝动脉的PWV，受试者取平卧位，平静呼吸，于双上臂、双踝关节上部缠绕血压感应袖带，双前臂安装心电图感应夹，心音探头粘附于胸骨左缘第四肋间，输入相关数据后开始测量。测量结果将显示受检者四肢收缩压、舒张压、脉压、心电图、心音图、双侧上臂动脉-脚踝动脉的PWV 值，连续记录16个脉搏波传导速度测量值，舍弃3个最大值及3个最小值，同时取左右两侧平均值进行分析。PWV=脉搏传递距离（cm）/脉搏传递时间（s），脉搏波传导速度<10 m/s 判断为正常，10～12 m/s 判断为动脉弹性有下降，>12 m/s 判断为明显下降。
1.2.2 ABI 检测 采用标准仰卧位测量上臂和踝部收缩压，分别使用上臂和踝部收缩压最高值，其计算方法为胫后动脉或足背动脉收缩压最高值与两上臂收缩压的最高值之比。根据跨大西洋多学会外周动脉疾病诊疗共识（TASCⅡ）及美国心脏协会和心脏学会指南[1]，ABI 的正常范围0.9～1.4；ABI<0.9 表示有动脉阻塞可能性；若ABI<0.8 表示动脉阻塞的可能性高；0.5
1.2.3 脉压指数 在上述检测中所得的脉压同时与收缩压相比，从而得出脉压指数。
1.2.4 下肢血管检测 利用彩色多普勒，将ABI 有异常患者进行下肢血管彩超检测。
1.3 统计学方法
采用统计软件SPSS 13.0 对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，两独立样本的计量资料采用t检验；计数资料以率表示，以P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 糖尿病组与对照组无创动脉检测及脉压指数比较
糖尿病组 PWV[（19.08±5.16）m/s]高于对照组[（15.40±3.36）m/s]，糖尿病组 ABI（1.06±0.11）低于对照组（1.14±0.08），糖尿病组脉压指数（0.42±0.04）高于对照组（0.34±0.05），差异均有高度统计学意义（均P<0.01）。见表2。
2.2 糖尿病组下肢动脉斑块检查结果
将2型糖尿病患者中ABI<0.9 的患者（共7例）进行下肢血管彩超检测，发现其中5例患者有动脉斑块形成。
表2 糖尿病组与对照组无创动脉检测及脉压指数比较（±s）
表2 糖尿病组与对照组无创动脉检测及脉压指数比较（±s）
注：PWV：脉搏波传导速度；ABI：踝臂指数
组别例数 PWV（m/s） ABI 脉压指数对照组糖尿病组t 值P 值60 56 15.40±3.36 19.08±5.16 16.38<0.01 1.14±0.08 1.06±0.11 17.304<0.01 0.34±0.05 0.42±0.04 57.021<0.01
3 讨论
糖尿病是常见病、多发病，其患病率正随着人民生活水平的提高、人口老化、生活方式的改变而迅速增加。由于糖尿病是动脉粥样硬化的主要危险因素，故糖尿病患者容易出现肢体外周动脉粥样硬化，且发生率高，通常以下肢动脉为主，表现为下肢疼痛、感觉异常和间歇性跛行，严重供血不足可引起肢体坏疽，是2型糖尿病致残、致死主要原因[2]。因此，早期发现并干预2型糖尿病所引起的PAD具有重要的临床意义。然而Carbayo 等[3]研究发现，PAD 患者大部分没有临床症状，如何在大量社区糖尿病患者早期发现PAD 患者成为一个亟待解决问题。
PWV 是反映大、中型动脉僵硬度的经典指标，Karter等[4]研究表明，在动脉硬化的起始，即形态学损害或斑块之前，动脉顺应性逐渐下降。因此可用PWV 评估糖尿病引起的早期血管病变，PWV 数值大，则动脉的硬度高，弹性大。在本研究中，糖尿病组 PWV[（19.08±5.16）m/s]高于对照 组[（15.40±3.36）m/s]，差 异 有 高 度 统 计 学 意 义 （P<0.01），表明糖尿病组患者动脉出现硬化程度更加明显。ABI 则主要是用于评估动脉硬化引起的下肢动脉阻塞和管腔狭窄程度的参数，被认为是评价PAD 的最佳无创指标。有文献报道ABI≤0.9 对诊断外周动脉疾病的敏感度和特异度分别为95%和99%[5]，同时，ABI 的检测也被用于预测颅内动脉狭窄程度[6]，特别是预测成年人心血管危险事件的筛选实验[7-8]。本研究中，糖尿病组 ABI（1.06±0.11）低于对照组 （1.14±0.08），差异有高度统计学意义 （P<0.01），56例糖尿病患者中 7例患者 ABI≤0.9，比例为12.5%，进一步通过血管彩色多普勒可明确其中有5例患者存在动脉斑块引起下肢血管狭窄，其比例为72.0%。国内相关研究报道，我国50岁以上的糖尿病人群中20%患者患有PAD，住院患者PAD 的患病率为25.4%[9]。本研究的例数较少，这可能是导致PAD 阳性率较低的原因。另外，在一般情况下，大动脉弹性和外周血管压力反射波是脉压的主要决定因素，动脉弹性，是动脉舒张功能的表现，它取决于动脉腔径大小和管壁硬度或可扩张性[10-11]。然而脉压容易受到多种因素影响，而采用脉压指数即脉压与收缩压之比，能较好的反映血管顺应性的大小，较少受到其他因素的干扰[12-13]。本研究中，糖尿病组脉压指数（0.42±0.04）高于对照组（0.34±0.05），差异均有高度统计学意义（均 P<0.01）。
本研究通过无创动脉检测技术检测正常对照组及糖尿病组患者上述3个指标，每种指标均从不同角度反映血管变化，经过比较可见它们对下肢动脉硬化情况及可能出现阻塞有较好敏感性，能早期筛查出糖尿病患者出现PAD高危人群，同时可进一步对其血管的结构和功能进行综合评估，从而进行及时有效的生活或药物干预治疗，减少因血管病变引起截肢等严重的并发症，这同时对减少社会经济负担、疾病防治有着重要的意义。
[1]Hirsch AT，Haskal ZJ，Hertzer NR，et al.ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with Peripheral Arterial Disease（lower extremity，renal，mesenteric and abdominal aortic）：a collaborative report from the American Association for Vascular Surgery/Aociety for Vascular Surgery，Society for Cardiovacular Angiography and Interventions，Society for Vascular Medicine and Biology，Society of Interventional Radiology，and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines[J].J Vasc Interv Radiol，2006，17（9）：1383-1398.
[2]Ostchega Y，Paulose RR，Dillon CF，et al.Prevalence of peripheral arterial disease and risk factors in persons aged 60 and older：data from the National Health and Nutrition Examination Survey 1999-2004[J].J Am Geriatr Soc，2007，55（4）：583-589.
[3]Carbayo JA，Divison JA，Escribano J，et al.Using ankle-brachial index to detect peripheral arterial disease：prevalence and associated risk factors in a random population sample[J].Nutr Metab Cardiovasc Dis，2007，17（1）：41-49.
[4]Karter Y，Curgunlu A，Ert ürk N，et al.Effects of low and high doses of atorvastatin on arterial compliance [J].Jpn Heat J，2003，44（6）：953-961.
[5]杨士伟，胡大一.踝臂指数对冠状动脉狭窄严重程度的预测价值[J].中国医药导刊，2006，8（2）：79-82.
[6]李瑤宣，钟维章，陈友华，等.踝臂指数对颅内动脉狭窄严重程度的预测价值[J].中风与神经疾病杂志，2010，27（1）：38-41.
[7]Wyman RA，Keevil JG，Busse KL，et al.Is the ankle-brachial index a useful screening test for subclinical atherosclerosis in asymptomatic，middle-aged adults?[J].WMJ，2006，105（6）：50-54.
[8]Li X，Luo Y，Xu Y，et al.Relationship of ankle-brachial index with all-cause mortality and cardiovascular mortality after a 3 year followup：the China ankle-brachial index cohort study [J].J Hum Hypertens，2010，24（2）：111-116.
[9]张维忠.高血压研究新视点：脉压与动脉弹性功能[J].高血压杂志，2003，11（6）：506.
[10]孙斐予.脉压指数评价高血压合并动脉粥样硬化与大动脉缓冲功能关系的研究[J].中国心血管病研究杂志，2006，4（9）：686-687.
[11]沈丹，曹萍，王桦，等.踝臂指数对老年高血压合并下肢动脉病变患者发生心脑血管病风险的预测价值[J].疑难病杂志，2012，11（5）：343-345.
[12]乌兰，赵剑平，石燕清，等.老年缺血性脑血管病患者脑动脉狭窄部位分布特点及危险因素检测[J].疑难病杂志，2011，10（10）：739-740.
[13]李斐，杨珊，陈国新.彩色多普勒超声对脑梗死患者颈动脉粥样硬化斑块的临床评价[J].广西医学，2012，34（10）：1378-1379.
