1例短黄杆菌感染患者抗感染治疗用药监护体会

蒋 倩，蒋 刚，韩咏涛，彭 林

(四川省肿瘤医院·四川省第二人民医院，四川 成都 610041)

食管癌术后吻合口瘘是食管癌根治术后出现的极为严重的并发症和常见的围术期死亡原因之一，尽管手术技术和围术期管理不断进步，其发生率仍高达8% ～13%[1]。食管吻合口瘘一旦发生，消化液甚至食物可经瘘口进入胸腔，形成腐败性脓气胸，造成严重的局部和全身感染，如诊断不及时或处理不当，常导致多器官功能衰竭甚至死亡。笔者介绍了我院临床药师参与1例食管癌术后吻合口瘘并短黄杆菌致胸腔、肝部感染治疗过程用药监护的体会，供临床参考。

1 病例资料

患者，女，49岁，因“食管癌术后吻合口瘘”入院。入院前半月余，因“吞咽不畅10余天”就诊于当地某医院，行食管癌根治术。术中见:胸膜腔无粘连、无积液，肿瘤位于食管中段，大小约1 cm×1 cm×1 cm;贲门旁、胃主动脉旁见淋巴结肿大。入院前10 d，患者无明显诱因出现发热，行消化道碘油造影后示食道胃吻合口纵隔瘘及残胃壁胸腔瘘形成，行胸腔闭式引流，引流出黄色脓性液体。患者为求进一步治疗就诊于我院。入院时，患者感气紧乏力、咳痰欠佳，体温(T)最高39℃;血常规提示白细胞(WBC)11.87×109/L，中性粒细胞(N)84.90%，C － 反应蛋白(CRP)213.02 mg/dL;胸部X线摄片提示左胸中量积液。予以胸腔引流、行痰培养及引流液培养，选用头孢唑肟2 g，每8 h 1次静脉滴注治疗2 d后，仍有发热，调整用药为亚胺培南西司他丁钠(0.5 g，静脉滴注，每8 h给药1次)+左氧氟沙星(0.6 g，静脉滴注，每日1次)治疗9 d后，加用氟康唑(0.2 g，静脉滴注，每日1次)继续治疗5 d(抗感染治疗过程见表1)。患者仍有发热，血常规提示WBC 22.85×109/L，N 96.30%，CRP 120.05 mg/dL;胸部X线摄片提示左肺感染减轻不明显，左侧胸膜增厚，并左侧少量胸腔积液。胸腔引流液、痰液微生物培养结果示大量短黄杆菌(均敏感)。遂请药学部临床药师会诊，商讨抗感染治疗方案。

表1 患者抗感染治疗过程表

2 临床药师建议及治疗方案的确定

临床药师翻阅病历、查阅相关文献并分析患者病情后认为:患者食管癌术后吻合口瘘引发短黄杆菌致左侧胸腔及肺部感染诊断成立。目前主要问题为:长期以来使用广谱抗菌药物抗感染治疗，其抗菌谱主要覆盖的革兰阴性菌，但效果欠佳，故应考虑到革兰阳性菌的可能性;短黄杆菌虽属革兰阴性菌，但多数菌株对红霉素、万古霉素、利福平、复方磺胺甲基恶唑(SMZ－TMP)和氟喹诺酮类敏感，也是万古霉素唯一有效的革兰阴性菌。因此建议，调整用药方案:万古霉素(1 g，静脉滴注，每12 h给药1次)+左氧氟沙星(0.6 g，静脉滴注，每日 1 次)+氟康唑(0.2 g，静脉滴注，每日1次)。治疗4 d后，体温波动在37.6～38℃，血常规提示 WBC 14.30 ×109/L，N 90.84%。临床药师再次会诊并建议，将左氧氟沙星更换为哌拉西林他唑巴坦(4.5 g，静脉滴注，每8 h给药 1 次)。治疗8 d后，WBC 7.20 ×109/L，N 80.4%，CRP 30.95 mg/dL。胸部CT平扫提示左上胸前份纵隔旁局限性积液，左上胸腋背侧包裹性积液伴其内多数气泡，较前无明显变化;左肺下叶多数炎性斑片及肺不张实变影。患者感染病情得到有效控制。

3 体会

食管癌术后体温一般在术后3～4 d开始下降，且因开胸引起的气短、胸痛逐渐减轻，胸腔内积存的液体、气体经胸腔闭式引流24～48 h后基本排除，肺组织完全复张。若在引流管拨除后1～2 d体温升高、气短、胸痛加重，应考虑到吻合口瘘，并考虑到瘘引起的脓胸。吻合口瘘引发的感染问题，是外科临床医师和临床药师面临的重要难题。吻合口瘘引起的胸腔和肺部感染，通常以革兰阴性菌为主，在临床药师参与会诊调整用药方案之前，患者长期以来接受广谱抗菌药物治疗，其抗菌谱主要覆盖革兰阴性菌，效果欠佳，故应该考虑到革兰阳性菌感染的可能。短黄杆菌属于黄杆菌属，为非发酵革兰阴性杆菌，因产黄色素而得名，广泛存在于自然界和医院环境中，如水龙头、阴沟、制冰机、冰水、增湿器、呼吸机、浴盆、药瓶及多种导管中，多数作为条件致病菌引起发病，是引起医院感染的常见菌之一。该菌感染主要发生于免疫力低下的患者，高龄、长期住院、严重基础疾病、创伤性操作、广谱抗生素及激素免疫抑制剂应用也为易感因素。该菌主要引起早产儿及新生儿的脑膜炎，成人则可发生败血症及心内膜炎、伤口感染、肺部感染等。国外研究表明，黄杆菌属对第3代头孢菌素、氨基苷类和碳青酶烯类抗菌药物呈高度耐药，除在细菌外膜通透性屏障外，产生由染色体介导的β－内酰胺酶是其耐药的主要原因;而部分常用于革兰阳性菌的抗菌药物(如万古霉素、利奈唑烷)和米诺环素对黄杆菌属各分离菌株耐药率较低，在体外表现出极强的抗菌活性[2－3]。因此，在抗感染效果欠佳的情况下，将亚胺培南替换为万古霉素是有依据的，主管医师采纳建议后，患者感染病情得到有效控制。

在本例患者中，临床药师利用专业知识，借鉴抗感染治疗经验，同时查阅大量的文献资料，适时地调整抗感染治疗方案，做到安全合理地使用药物，成功地解决了患者的感染问题。因此认为，临床药师只有储备了丰富的临床用药知识和正确的临床思维后，才能在临床治疗过程中发挥应有的价值，为临床解决实际问题，使临床真正做到适度、有效、安全、经济地使用药物。此外，检验科只按常规选择抗革兰阴性杆菌药物做药物敏感性试验，而忽视了黄杆菌对抗革兰阳性菌药物有较强体外活性的特点。临床药师通过对短黄杆菌这种细菌特点的认识，也为促进与检验科和临床医师三方的良好沟通创造了机会，加强了临床药师参与抗感染治疗过程的经验累积。

[1]Orringer MB，Marshall B，Iannettoni MD.Transhiatal esophagectomy:clinical experience and refinements[J].Ann Surg，1999，230(3):392 － 400.

[2]张德忠，温建艳，周文聪，等.黄杆菌属医院感染特性与多药耐药分析[J].中华医院感染学杂志，2009，19(15):2 040 －2 043.

[3]孙健龙，张素梅，管晓芸.机械通气致下呼吸道黄杆菌属感染的临床研究[J].中华医院感染学杂志，2012，22(11):2 420 －2 422.