经皮冠状动脉介入治疗术后功能康复的效果评价

李 清，李慧娟，梁丽花，吴丽霞

再灌注治疗是冠心病治疗的重要环节72年第15届全国介入心脏病学论坛发布数据，近3年我国经皮冠脉介入治疗（PCI）总例数达846 308例，其术中、术后并发症发生率0.7%～0.8%。随着PCI技术的推广及深入发展，规范化护理工作对于减少并发症，保证手术质量显得越来越重要。此外，近年来PCI术后TIMI血流恢复但心肌无复流的现象亦备受关注[1]。PCI术后如何早期恢复心肌功能，是一个值得研究的话题。本研究旨在提出一种可操作性的PCI术后功能康复锻炼策略，并研究其对于减少术后并发症、恢复心肌功能的作用。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2012年1月—2012年12月在我院接受择期PCI治疗的冠心病患者151例，随机分为对照组（76例）与康复组（75例），至完成随访剩余108例。康复组53例，男31例，女22例，年龄39岁～76岁，平均放置支架1.8枚。对照组55例，男36例，女19例，年龄41岁～75岁，平均放置支架1.7枚。所有患者均无严重感染、肿瘤、全身免疫性疾病、严重肝肾疾病等。对照组实际完成55例，失访率27.6%。康复组实际完成53例，失访率29.3%。两组在性别、年龄、冠心病类别、PCI手术路径、平均植入支架数、合并疾病等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 排除标准 入院时Killip分级在2级及以上者；因存在认知功能受损或听觉障碍或其他原因不能配合完成康复工作者；合并有肢体运动功能障碍难以完成康复锻炼者；急诊行PCI术，术前无法完成6min步行试验（6MWT）等指标测量者。

1.3 方法 对照组在PCI术后常规药物治疗的基础上采取常规护理及指导。康复组在PCI术后常规药物治疗的基础上进行计划性功能康复锻炼。具体方案如下[2－5]。

1.3.1 桡动脉组 术后第1天：术后6h内卧床，主动或被动地在床上做所有关节运动；术后6h坐起；12h后双腿垂于床边，1次／15min，每日1次～2次。术后第2天：床边坐椅，每日3次，每次10min；他人扶助下室内行走20m～30m，每日1次～2次。术后第3天：由他人扶助或独自在走廊行走50m～100m，每次5min～15min，每日2次～3次。术后第4天：缓慢登梯，从6阶梯逐渐增加至10阶梯，每日1次～2次，每次10min。术后第5天至出院：同上，增加运动种类，加大运动强度。

1.3.2 股动脉组 术后第1天：卧床，穿刺部位加压包扎12h，被动活动双上肢及健侧下肢各关节3次～4次，每次5min。术

1.5 统计学处理 应用SPSS18.0统计软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差±s）表示，采用t检验，计数资料应用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 康复锻炼对住院时间、住院费用的影响（见表1）后第2天：主动活动肢体各关节；1次／h，每次3min～5min；主动翻身，床上坐位或半卧位。术后第3天：双腿垂于床边，每次3次～4次，每次5min～15min；背部按摩，床上坐位或半卧位，每次5min～10min，每日1次～2次。术后第4天：床边坐椅，每日3次，每次10min；他人扶助下室内行走20m～30m，每日1次～2次。术后第5天：由他人扶助至独自在走廊行走50m～100m，每次5min～15min，每日2次～3次。术后第6天至出院：缓慢登梯，由从6阶梯逐渐增加至10阶梯，每日1次～2次，每次10min。出院前根据患者情况制定个体化家庭康复方案。原则上从小强度开始逐渐过渡到中等强度训练。运动频率：有氧步行运动每周4d～5d，每天2次～3次，每次20min～30min。嘱患者1个月后返院随访。

表1 两组平均住院时间、费用比较

以上康复过程中遇有下列情况应立即停止，然后视情况延长活动程序：①心率≥110次／min；②自觉胸闷、胸痛、气短、心悸或出现眩晕、晕厥、面色苍白、大汗等表现；③活动时ST下移≥0.1mV，或上移≥0.2mV；④收缩压上升≥20mmHg或反而下降≥10mmHg；⑤出现严重心律失常。

1.4 观察指标 主要终点指标：左心室射血分数（LVEF）。次要终点指标：住院时间，住院费用，术后并发症发生率，6min步行试验（6MWT）。住院时间、术后并发症发生率于出院当天记录。LVEF、6MWT分别于PCI术前及出院1个月后返院随访时测定及记录。

2.2 康复锻炼对术后并发症的影响（见表2） 可能与运动相关的并发症，如急性冠脉闭塞、心绞痛、心律失常、穿刺口出血等无明显增加（P＞0.05）；而与卧床相关的并发症，如尿潴留、便秘、腰背酸痛等则明显减少（P＜0.05）。

表2 两组术后并发症发生率例

2.3 康复锻炼对心功能指标的影响 术前，两组6MWT、LVEF差异无统计学差意义（P＞0.05）。术后1个月，康复组较对照组6MWT、LVEF改善更明显（P＜0.05）。详见表3。

表3 两组6MWT、LVEF比较（±s）

表3 两组6MWT、LVEF比较（±s）

组别 n 6MWT（m） LVEF（%）对照组 术前 55 164.67±12.768 49.00±2.57 67.87±3.581）2）与同组术前比较，1）P＜0.05；与对照组术后1个月比较，2）P＜0.05术后1个月 55 385.04±15.837 57.00±3.10康复组 术前 53 164.47±12.483 48.65±2.58术后1个月 53 453.45±18.1881）2）

3 讨 论

早在20世纪40年代，西方国家已经开始着手有关心脏康复的研究，结果表明，冠心病术后早期康复治疗兼具安全性和有益性[6]76年中国康复医学会心血管病专业委员会及心血管康复医学杂志编委会制定了《中国经皮冠状动脉介入治疗的康复程序（试用稿）》[2]，充分肯定了康复治疗对于PCI术后恢复患者心功能，提高生活质量，改善总体预后等方面均有积极的意义。

然而2006版《中国经皮冠状动脉介入治疗的康复程序（试用稿）》对于早期康复锻炼的描述是概括性，且其对于经股动脉及桡动脉途径的不同康复策略并无详细论述，而对于出院后康复锻炼计划的制定，该试验用稿亦未提出可操作性的实施方案，因此对于临床操作而言实践意义尚不足。本研究在试用稿的基础上，细化了具体的操作细节，并对股动脉及桡动脉路径分别制定不同的康复锻炼方案，再者对于出院后的康复锻炼提出可操作的原则指导，具有较强的临床操作意义。

在安全性研究方面，本研究重点观察了康复锻炼对于与运动及卧床相关的术后并发症的影响。研究发现，急性冠脉闭塞、心绞痛、心律失常、穿刺口出血等并发症并无明显增加（P＞0.05），而尿潴留、便秘、腰背酸痛等并发症则明显减少（P＜0.05）。可见，康复锻炼并未因增加活动而引起更多的并发症。相反，其明显减少了因长期卧床所致的其他并发症。

在疗效观察方面，根据Cost－Effect评价原则，首先观察了康复锻炼对于住院时间及费用的影响（Cost）。研究发现，与对照组相比，康复组住院时间明显缩短（P＜0.05），住院费用减少（P＜0.05），其原因主要与术后并发症的减少有关。并观察了康复锻炼对与心功能恢复的影响，发现康复锻炼能明显改善6MWT、LVEF（P＜0.05）。其可能的机制包括[10]：促进侧支循环形成，改善心肌的再灌注，有利于濒死和冬眠心肌损伤心肌的恢复；改善患者的应激状态，减轻心理应激反应对心肌的损害；减轻心肌重构，提高心功能。

心血管疾病的功能康复，对于改善病人生存质量意义尤其重大。本研究所提出的PCI术后康复锻炼策略，无论在安全性、有效性方面都具有良好的应用前景。然而，心血管疾病不能仅仅着眼于近期的康复及疗效，对于长期康复方案的制定与实施，及其与心血管病预后的关系，仍是一项值得重视及深入研究的课题。

[1]Schwartzenberg S，Halkin A，Finkelstein A，etal.The no－reflow phenomenon following percutaneous coronary intervention[J].Harefuah，2009，148（6）：381－385.

[2]中国康复医学会心血管病专业委员会，心血管康复医学杂志编委会.中国经冠状动脉介入治疗的康复程序[J].心血管康复医学杂志，2006，15（5）：419.

[3]高方明，古孜丽，李国庆.急性心肌梗塞经桡动脉冠状动脉介入术后急性期的康复治疗[J].心血管康复医学杂志，2010，19（1）：5－7.

[4]李荣，周淑英，汤昌莲，等.经皮冠状动脉介入术后患者早期康复运动程序的应用[J].护理学杂志，2009，24（1）：74－76.

[5]陈晶.早期康复运动对经皮冠状动脉介入术后的效果观察[J].护士进修杂志，2010，25（14）：1304－1305.

[6]Hedback B，Prtk J Hornblad II，etal.Cardiac rehabilitation after coronary artery bypass surgery：10－year results on mortality，morbidity and readmissions to hospital[J].J Cardiovase Risk，2001，8（3）：153－158.

[7]Jiang XI，Janet WHS，Thomas KSW，etal.Effect of a cardiac rehabilitation program on the quality of life of patients with coronary heart disease[J].Chinese J Evidenced Based Medicine，2004，4（12）：852－856.

[8]Taylor RS，Brown A，Ebrahim S，etal.Exercise－based rehabilitation，for patients with coronary heart disease：Systematic review and meta－analysis of randomized controlled trials[J].Am J Med，2004，116：682－692.

[9]宋丽芬，李莉.冠心病介入术后的康复管理能显著改善预后[J].心血管康复医学杂志，2010，19（6）：604－606.

[10]谭志强，薛洹亦，王伟.急性心肌梗死I期康复治疗方案对直接PCI患者心功能的影响[J].中国现代医生，2010，48（35）：7－8.