结直肠癌患者手术并发症情况和影响因素分析

赵一新 黄朝晖

1.江苏省昆山市第四人民医院普外科，江苏昆山 215331；2.江苏省无锡市第四人民医院中心实验室，江苏无锡 214062

近年来，随着结直肠癌定性和定位诊断技术的不断提高，越来越多的结直肠癌患者在疾病早期就得到有效的诊治，手术切除是该病患者主要治疗手段[1-2]。虽然随着手术技巧不断提高和综合治疗方案优化，但是仍有部分患者有术后出血并发症。手术并发症的出现不仅明显延长手术持续时间和住院费用，而且还影响术后患者病情的恢复，甚至危及患者的性命[3-4]。为此，学者们和临床医师一直致力于探寻结直肠癌患者手术并发症影响因素。本研究笔者通过查阅参考文献，制定自编问卷并将其应用于收集328例结直肠癌患者的临床资料，现将结果报道如下：

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择江苏农垦肿瘤医院和昆山市第四人民医院2011年1月～2013年1月住院治疗的328例结直肠癌患者为研究对象。入组条件：①经病理检查确诊为结直肠癌；②有外科手术指征；③首次接受治疗；④无言语、听力、智力障碍，能够很好地与医务人员进行交流沟通；⑤签署书面知情同意书，愿意参加本次研究；⑥本研究经过医院医学伦理委员会批准。排除标准：①身体基础状态欠佳无法耐受手术治疗；②患者无外科手术指征；③合并双相情感障碍、应激相关性精神障碍、偏执性精神障碍、分裂情感性精神障碍、精神分裂症等重型精神疾病，对自己的行为无完全刑事承担能力；④不愿意参加本次研究的患者。其中，男225例，女 103 例；年龄 28～75 岁，平均（45.62±18.84）岁；部位：结肠癌123例，直肠癌205例。

1.2 方法

1.2.1 问卷调查方法 在问卷调查前，先对参加本次研究的调查员进行集中培训。在培训结束后，参加本次研究的调查员必须参加笔试和专家面试，两者均考核合格后调查员才有资格参与本研究。在问卷调查时，采用统一指导语。

1.2.2 问卷调查内容 包括性别、年龄、职业、生源地、婚姻状况、文化程度、经济压力、工作压力、低纤维饮食、高脂饮食、高肉食、肿瘤分级、肿瘤部位、肿瘤大小、肿瘤数目、病理类型、肿瘤分化程度、Dukes分期、淋巴结转移、肠梗阻、吸烟指数、大量饮酒、血管侵犯、病理切缘残留、使用免疫抑制剂、病房空气流通情况、空气消毒情况、手术时机、手术切口类型、手术失血量、手术持续时间、病理分化程度、组织学类型、ASA分级、营养状态、白细胞减少、血糖异常、糖化血红蛋白异常、血脂异常、肝功能异常、肾功能异常、基础疾病种类、侵入性操作、照顾者对患者的照顾情况、肠息肉、溃疡性结肠炎病程、糖尿病、癌症家族史等。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0计学软件进行数据分析，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；结直肠癌患者手术并发症影响因素采用二分类Logistic回归分析法分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 结直肠癌患者手术并发症情况

2 结果

2.1 结直肠癌患者手术并发症情况

在本研究调查的328例结直肠癌手术患者中，有56例患者术后出现感染，感染发生率为17.07%（56/328），以手术部位感染最多见（71.43%），并发症分布详见表1。

2.2 结直肠癌患者手术并发症相关因素的单因素Logistic回归分析

以结直肠癌患者术后是否出现并发症 （无并发症=0，有并发症=1）为因变量，以性别、年龄、职业、生源地、婚姻状况、文化程度、经济压力、工作压力、低纤维饮食、高脂饮食、高肉食、肿瘤分级、肿瘤部位、肿瘤大小、肿瘤数目、病理类型、肿瘤分化程度、Dukes分期、淋巴结转移、肠梗阻、吸烟指数、大量饮酒、血管侵犯、病理切缘残留、使用免疫抑制剂、病房空气流通情况、空气消毒情况、手术时机、手术切口类型、手术失血量、手术持续时间、病理分化程度、组织学类型、ASA分级、营养状态、白细胞减少、血糖异常、糖化血红蛋白异常、血脂异常、肝功能异常、肾功能异常、基础疾病种类、侵入性操作、照顾者对患者的照顾情况、肠息肉、溃疡性结肠炎病程、糖尿病、癌症家族史等为自变量，各变量赋值后，进行单因素Logistic回归分析。结果发现：高龄、营养不良、急诊手术、手术持续时间 ＞4 h、白细胞减少、糖化血红蛋白异常、侵入性操作＞3种、糖尿病和癌症家族史是结直肠癌患者出现手术并发症的危险因素（P＜0.05），空气消毒规范是结直肠癌患者出现手术并发症的保护因素（P＜0.05）。见表2。

2.3 结直肠癌患者手术并发症相关因素的多因素Logistic回归分析

以结直肠癌患者术后是否出现并发症（无并发症=0，有并发症=1）为因变量，以“2.2”项下差异有统计学意义的10个变量（年龄、营养不良、空气消毒情况、手术时机、手术持续时间、白细胞减少、糖化血红蛋白、侵入性操作、糖尿病和癌症家族史）为自变量，赋值后进行多因素Logistic回归分析（α入＝0.05，α出＝0.10）。 结果发现：高龄、营养不良、急诊手术、手术持续时间＞4 h、白细胞减少和糖化血红蛋白异常是结直肠癌患者出现手术并发症的危险因素（P＜0.05）。见表3。

表2 结直肠癌患者手术并发症相关因素的单因素Logistic回归分析

表3 结直肠癌患者手术并发症相关因素的多因素Logistic回归分析

3 讨论

结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，发生率仅次于胃癌和食道癌，好发部位为直肠及直肠与乙状结肠交界处，占60%[5-6]。近20年来结直肠癌的发病率逐年增加，同时，其发病年龄趋向老龄化，给患者家庭带来沉重经济负担的同时也给患者带来生活带来严重影响，导致患者既往正常规律的生活和生活质量受到影响[7-8]。治疗上，我国所推行的“以手术切除为主的综合治疗”已在全球范围内得到公认[9-10]。但是，手术并发症仍是困扰学者们和临床医师的难题之一。为此，学者们和临床医师一直致力于探寻结直肠癌患者手术并发症影响因素研究以为采取针对性的预防干预措施提供参考依据。

本研究发现：结直肠癌患者手术并发症发生率为17.07%。可见，患者手术并发症发生率较高。原因及相关对策分析如下：①手术部位感染的发生多为骶前渗血、渗液引流不畅及术中直肠破裂污染盆腔所致。为此，术中应保护好患者的肠管和阴道不受损伤，彻底对患者的盆腔创面进行止血，严密进行伤口缝合，避免死腔存在，增加术中大量无菌蒸馏水冲洗盆腔以减少患者感染和癌细胞种植转移的概率，术后确保引流管通畅。②吻合口瘘是结直肠手术的严重并发症之一，与术前准备不够充分、手术操作不当等有关。为此，应该充分做好肠道准备，术前除常规的肠道使用抗生素外，还需要术前3 d开始进食无渣食物，且灌肠完全清理患者肠道内的粪便，同时，术中手术操作宜细致，保留适当吻合口周围脂肪垂及肠管断端系膜以保证吻合口有足够的血运供应，采用适宜的针距吻合肠管，并在完成吻合后仔细检查吻合口黏膜是否存在外翻情况。③吻合口狭窄的发生考虑与术者术中缝合时进针离切缘过远，导致患者肠黏膜内翻过多所致。为此，在术中缝合时应避免黏膜内翻过多，一旦确诊为吻合口狭窄则及时进行狭窄肠管切除并重新吻合。④造口肠管出血考虑与术后护理不当有关。为此，应规范术后造口肠管护理，清洗造口肠管时动作应轻柔，避免用力过度。⑤左侧输尿管损伤为术者术中分离已穿透浆膜与周围组织的肿瘤时伤及患者的左侧输尿管。为此，为避免输尿管的损伤，术中分离后腹膜时应仔细注意输尿管的走行。⑥伤口裂开。⑦术后尿潴留与患者膀胱移位、损伤盆腔神经、前列腺增生和术前未进行床上解便训练等多种因素有关。为此，术后常规保留尿管4～7 d，在保留尿管3 d后进行膀胱冲洗和功能训练，锻炼患者的膀胱功能，同时，导尿时严格遵守无菌操作以减少感染的发生。⑧骶前静脉出血与手术操作不当有关，尤其是低位直肠癌行根治术时应该注意防范骶前静脉大出血。直视下进行在骶前筋膜前沿直肠系膜分离直肠后壁操作。一旦发生大出血，迅速明确出血部位和来源，给予有效压迫、缝扎来源血管、止血明胶等，静脉快速输血抗休克等对症治疗，维持患者的生命体征平衡。

本研究查阅相关结直肠癌感染文献[9-15]，制定自编问卷并将其应用于收集2011年1月～2013年1月住院治疗的328例结直肠癌患者的临床资料，结果发现：高龄（OR=4.875，P=0.000）、营养不良（OR=10.041，P=0.000）、急诊手术（OR=19.445，P=0.000）、手术持续时间 ＞ 4 h（OR=6.920，P=0.000）、白细胞减少（OR=12.872，P=0.000）和糖化血红蛋白异常（OR=6.224，P=0.000）是结直肠癌患者出现手术并发症的危险因素。考虑可能与以下因素有关：①高龄是结直肠癌患者手术并发症的危险因素，高龄患者全身各大器官生理机能出现生理性下降，对手术的耐受能力也明显减弱，且多合并多种躯体疾病，明显增加手术并发症的发生。②营养不良患者免疫功能低下，再加上肿瘤本身生长往往造成大量营养物质消耗，患者机体自然防护屏障作用明显减弱，为细菌侵入机体创造了条件，明显增加了手术并发症的发生。③白细胞在人体中担负许多重任，它具有吞噬异物并产生抗体、机体损伤治愈、抗御病原体入侵的能力、产生免疫抵抗力等作用。一旦白细胞的数量减少，患者上述生理功能明显减弱，为细菌侵入机体创造了条件，明显增加手术并发症的发生。④手术持续时间＞4 h一方面意味着患者的疾病可能进行的是根治术，对机体的创伤较大；另外，手术操作时间的延长明显增加了患者创口长时间暴露，加重了对组织细胞的破坏，手术过程中长时间的牵拉使患者的组织损伤增多，麻醉时间过长同样也影响患者的机体免疫功能，增加结直肠癌患者手术并发症的发生率。⑤急诊手术患者手术并发症发生率明显增高，考虑可能与急诊手术的患者多数病情严重，有急症需要处理，术前准备往往不充分，明显增加患者手术并发症有关。⑥糖化血红蛋白异常意味着患者的糖尿病控制欠佳，高血糖环境易引起组织水肿，利于细菌生长，降低纤维母细胞和促进肉芽形成导致患者术后出现切口裂开和感染，同时，机体免疫功能降低，导致患者手术并发症明显增加。

综上所述，结直肠癌患者手术并发症发生率较高，以手术部位感染最多见，其发生受多方面因素影响，应加强宣教，严格遵守无菌操作原则，规范医护操作行为，尽快控制好患者的基础疾病，尽可能缩短手术时间，尤其是针对高危人群，应该采取针对性的预防干预措施减少结直肠癌患者手术并发症，加快术后患者病情恢复，改善患者的预后。

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