标准大骨瓣开颅减压手术对重型颅脑损伤患者脑代谢能力的影响

时国兵

重庆市巫山县人民医院神经外科，重庆 404700

重型颅脑损伤（STBI）是外伤中较为严重的损伤之一，约占颅脑损伤的22%，其死亡率高达65%，病情危急，救治困难，且常合并脑挫裂伤、脑肿胀、硬膜下血肿和脑内血肿等并发症。尽早减压对于STBI患者的急救意义重大[1-3]。有研究表明，标准大骨瓣减压术（SLTC）能有效减低颅内压，但其对患者脑代谢的影响仍存有争议[3]。本研究采用SLTC治疗STBI患者120例，统计其对患者脑代谢的影响，以期评价SLTC对STBI患者的总体治疗效果，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择重庆市巫山县人民医院2011年6月～2012年1月收治的120例STBI患者，年龄为23～64岁，平均（40.1±8.3）岁，其中男57例，女63例。其中因车祸伤33例，高处坠落伤45例，，打击伤21例，其他21例。所有患者均符合江基尧等编著的《颅脑创伤临床救治指南》（第3版）的诊断标准：意识障碍和瞳孔改变，格拉斯哥昏迷评分（GCS）＜8分。排除其他心、肺、肝肾功能疾病者。本研究经医院伦理委员会通过，取得患者家属同意。将所有患者随机分为观察组和对照组，每组各60例，两组患者在年龄、性别、损伤原因等一般资料比较差异无统计学意义 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者入院后均给予抗炎、止血、降颅压、纠正水，电解质及酸碱平衡紊乱等常规对症治疗支持治疗。

1.2.1 对照组 对照组给予常规骨瓣开颅减压术：患者全麻后，取其仰卧位，头稍偏向健侧，呈30°～40°。从颞顶或额顶马蹄形切开颅骨，清除血肿，骨窗直径大小约6 cm，对梗死脑组织进行切除，行内、外减压术。

1.2.2 观察组 观察组行标准大骨瓣开颅减压术：沿自颧弓上耳屏前约l cm处切开，经耳廓上方向后延伸至顶骨正中，至此向前至前额发髻处颅骨上钻孔6个，采用游离骨瓣翻向颞侧，骨窗前界至额极，后达乳突前方，上近矢状窦旁，下界平颧弓[4-5]。深部咬除蝶骨嵴，显露蝶骨平台及颞窝，去除骨瓣后清除血肿，随后对创面进行彻底止血及缝合，减张缝合硬脑膜，常规放置引流管，如无异常于3 d后拔除引流管。术后给予患者抗感染、脱水、及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道畅通等常规综合治疗。

1.3 观察指标

所有患者均于治疗前、治疗后1、3、6 d时取颈内静脉血，使用美国NOVA全自动血气分析仪行血气分析，同时检测颅内压（ICP），并通过公式计算脑灌注压（CCP），脑组织氧摄取率及颈内静脉-桡动脉乳酸差（VADL）。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 15.0对所得数据进行统计学分析，计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，组间采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后两组患者ICP及CCP改善情况比较

本研究结果显示，治疗前两组ICP、CCP差异无统计学意义（P＞0.05），观察组治疗后与本组上个时点比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），且治疗后6 d ICP降低、CCP增高更加明显，与对照组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 治疗前后两组患者ICP及CCP改善情况比较（mm Hg，±s，n=60）

表1 治疗前后两组患者ICP及CCP改善情况比较（mm Hg，±s，n=60）

注：与本组上个时点比较，☆P＜0.05；与对照组同时点比较，*P＜0.05；ICP：颅内压；CCP：脑灌注压；1mm Hg=0.133 kPa

观察组对照组ICP CCP ICP CCP 28.6±2.1 49.4±8.8 28.8±2.3 46.5±8.3 22.1±1.3☆55.3±2.0☆26.2±1.6 50.7±1.3 19.2±4.0☆60.1±2.3☆24.9±2.1 53.8±3.4 16.4±2.8☆*64.6±3.2☆*21.9±1.2 55.1±2.0组别 项目 治疗前 治疗后1 d治疗后3 d治疗后6 d

2.2 治疗前后两组患者脑组织氧摄取率比较

结果显示，治疗前、后各个时点两组患者脑组织氧摄取率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表2。

表2 治疗前后两组患者脑组织氧摄取率比较（%，±s，n=60）

表2 治疗前后两组患者脑组织氧摄取率比较（%，±s，n=60）

观察组对照组26.1±2.3 26.5±2.0 25.3±1.0 26.0±1.5 26.2±2.2 26.8±2.4 27.0±2.3 27.7±2.5组别 治疗前 治疗后1 d 治疗后3 d 治疗后6 d

2.3 两组患者治疗前后VADL比较

结果显示，两组患者经治疗VADL均明显减低（均P＜0.05），但治疗后6 d时观察组VADL降低程度弱于对照组（P ＜ 0.05）。 见表3。

表3 两组患者 VADL比较（mmol/L，±s，n=60）

表3 两组患者 VADL比较（mmol/L，±s，n=60）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组同时点比较，#P＜0.05

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3 讨论

随着交通事故的频发，重型颅脑损伤的发生率也随之增多，已成为了临床颅脑外科较为常见的损伤之一。STBI常合并广泛脑挫裂伤、硬膜下出血、脑内血肿等，病情发展迅速且凶险，治疗效果往往较差，具有较高的死亡率及致残率。外科手术可有效控制并降低颅内压，在治疗中起着至关重要的作用[6-7]。常规骨瓣包括额颞 瓣，颞顶瓣或额瓣，传统的骨瓣开颅减压手术虽可清除血肿或脑挫裂伤灶，但由于不能充分暴露额极、颞极以及颅底，因此坏死脑组织往往难以彻底清除，且暴露不满意，减压也不够充分，常导致术后出现恶性脑水肿，严重者诱发脑疝。近年随着医疗技术的发展，SLTC越来越多地应用于STBI的治疗，患者的抢救成功率也得到了很大提高。

SLTC优点可体现在：①切口设计合理，术野开阔，手术操作步骤较容易，可清除约90%以上的颅内血肿，各个部位的撕裂出血及脑脊液漏得到控制，进一步降低手术风险；②给患者创造一个充分的颅内代偿，缓冲颅内压增高，脑灌注量提高，改善脑循环，达到较好的减压；③改善脑血流和脑组织缺氧的状态，短时间内解除脑受压、脑疝的病理过程；④于颞肌下去骨瓣减压，可最大程度地避免术后脑疝的形成。本研究采用SLTC治疗STBI患者120例，统计其对患者脑代谢的影响，以期评价SLTC对STBI患者的总体治疗效果，结果显示，治疗前两组ICP、CCP、脑组织氧摄取率、VADL差异均无统计学意义（均P＞0.05），观察组治疗后与本组上个时点ICP、CCP比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），且治疗后6 d ICP降低、CCP增高更加明显，与对照组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。经治疗后，两组患者VADL均明显减低（均P＜0.05），但治疗后6 d时观察组VADL降低程度弱于对照组（P＜0.05）。这可能与患者脑内血红蛋白减低、细胞内线粒体功能减退等原因导致脑组织的对氧的摄取能力下降，从而发生组织细胞出现无氧酵解，VADL增高。本文结果提示，尽管标准大骨瓣减压术可使颅内压明显降低，患者临床症状得到有效缓解，但对患者脑组织的摄氧能力及代谢状况效果甚微。这与有关研究结果一致[8-10]。

值得注意的是，采取SLTC时：①手术时机要及时，一般要在脑干尚未遭到损坏之前行手术，若受伤后病情恶化，可先在颞部头皮切口后钻一骨孔剪开硬脑膜，让血流出，以争取手术时间，一旦发生有脑组织膨出严重，无法关颅者，可对额极、颞极进行切除，充分减压；②对硬膜进行减张修补时，务将硬膜缝得过紧，以确保中线结构的复位速度及恢复意识的速度；③术毕务必严密观察头颅CT，及时发现并处理迟发性颅内血肿、脑积水等。

综上所述，标准大骨瓣减压术可使重型颅脑损伤患者颅内压明显降低，临床症状得到缓解，但对于脑组织摄氧能力及代谢功能效果不明显，诊疗时是否采用该手术需充分权衡其利弊后再进行选择。

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[6]马冀.标准大骨瓣开颅减压术治疗重型颅脑损伤的疗效观察[J].国际医药卫生导报，2011，17（18）：2282-2284.

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[8]肖启亮.大骨瓣开颅减压治疗重型颅脑损伤的临床疗效探讨[J].中外医疗，2011，30（2）：77-77，79.

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