曲马多辅助硬膜外麻醉用于剖宫产术的疗效观察

徐元红 户长龙 孙香玲

1.浙江省台州市博爱医院麻醉科，浙江台州 318050；2.浙江省永康市妇幼保健院，浙江永康 321300

硬膜外自控镇痛（PCEA）是临床上广泛应用的镇痛方式，经典用药为吗啡，具有良好的镇痛效果，有效缓解或者减轻患者术后的疼痛，但是其不良反应如寒战、皮肤瘙痒、恶心呕吐等令人堪忧[1]。有研究报道，硬膜外注射曲马多具有显著的镇痛效果，同时有效地预防术后寒战的发生，减少不良反应发生率[2]。本研究选取98例需行剖宫产手术产妇为研究对象，均采用硬膜外麻醉联合PCEA，效果十分满意，现将具体结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取台州市博爱医院（以下简称“我院”）2012年1～12月收治的98例需行剖宫产手术产妇为研究对象，纳入标准：均采用硬膜外麻醉；年龄：20～40岁；ASAⅠ～Ⅱ级；体重 50～70 kg；意识清楚。本研究通过我院伦理委员会讨论审查批准，患者均在知情下签署知情同意书并自愿参与。排除标准：心血管功能障碍；肝肾功能不全或者功能障碍；精神病史；药物成瘾史；阿片肽类药物过敏产妇。采用随机数字法将其分为对照组和观察组，每组49例，两组一般临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较（±s）

表1 两组一般资料比较（±s）

对照组观察组t值 P值49 49 25.34±3.95 26.23±3.88 2.569＞0.05 67.3±9.5 68.4±9.3 3.569＞0.05 1.43±0.15 1.52±0.45 4.685＞0.05 49.6±9.3 48.9±8.9 4.327＞0.05 68.7±6.5 67.4±6.7 4.681＞0.01组别 例数 平均年龄（岁）平均体重（kg）平均产次（次）平均手术时间（min）平均麻醉时间（min）

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 采用SAI-01型不锈钢麻醉仪器车（上海美晨工贸有限公司）行硬膜外麻醉，选择L1～2椎间隙穿刺，在蛛网膜下腔分次注入10～15 mL 1.5%～2.0%利多卡因（国药准字H20059049，江苏济川制药有限公司），调节阻滞平面于T8～L5。随后向头端置入3～4 cm硬膜外导管，并给予产妇常规吸氧，手术完成后留置硬膜外导管备用[3]。

1.2.2 镇痛方法 手术完成后连接YG-B-3型一次性PCA镇痛泵（扬州市亚光医疗器械有限公司），给药的模式：背景剂量=2 mL/h，PCA剂量=0.5 mL，锁定时间=15 min。使用25 mL 0.5%布比卡因+125 mL生理盐水，对照组49例患者加用7.5 mg吗啡，观察组49例患者加用600 mg曲马多 （山东鲁抗辰欣药业有限公司）。

1.3 观察指标

用药后1 h内患者体温变化以及寒战发生情况；用药后 4、8、12、24 h监测患者的血压、心率、血氧饱和度（SpO2），同时观察其视觉模拟评分（VAS）、镇痛评分（SS）以及不良反应发生情况。

1.4 评价标准

1.4.1 镇痛评分 采用VAS标准[3]，0分：无痛；10分最痛。0～＜3 分为轻度疼痛；3～＜5 分为中度疼痛；5～10 分为重度疼痛。

1.4.2 镇静评分 采用White评分标准对SS[4]进行评价，1分：保持清醒和警觉；2分：保持清醒但瞌睡；3分：嗜睡但易唤醒；4分：入睡，物理刺激可唤醒；5分：入睡，不能唤醒。

1.5 统计学方法

本研究采用SPSS 18.0软件包对所得的数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两独立样本的计量资料采用t检验；重复测量的计量资料采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者体温变化及术后寒战发生情况

两组患者在用药后1 h体温均低于麻醉前。观察组寒战发生率为16.33%（8/49），明显低于对照组的44.90%（22/49）（χ2=9.42，P ＜ 0.01）。

2.2 两组患者VAS、SS评分比较

观察组产妇各时段平均VAS评分略高于对照组，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2；SS评分明显小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表2 两组患者各时段视觉模拟评分比较（分，±s）

表2 两组患者各时段视觉模拟评分比较（分，±s）

对照组观察组P值49 49 2.4±0.5 2.5±0.6＞0.05 2.2±0.4 2.3±0.6＞0.05 1.9±0.5 1.8±0.4＞0.05 1.5±0.6 1.4±0.5＞0.05组别 例数 4 h 8 h 12 h 24 h

表3 两组患者各时段镇痛评分比较（分，±s）

表3 两组患者各时段镇痛评分比较（分，±s）

对照组观察组P值49 49 2.1±0.5 1.7±0.5＜0.05 2.3±0.6 1.9±0.6＜0.05 2.5±0.7 2.1±0.6＜0.0.5 2.1±0.5 1.7±0.6＜0.05组别 例数 4 h 8 h 12 h 24 h

2.3 两组生命体征及不良反应发生情况比较

在术后各时段血压、心率保持平稳（P＞0.05），见表4。对照组不良反应发生率为53.06%（26例），其中10例皮肤瘙痒，7例头晕，8例恶心呕吐，1例尿潴留，观察组无一例发生不良反应，差异有高度统计学意义（χ2=35.39，P ＜ 0.01）。

表4 两组患者血流动力学改变（±s）

表4 两组患者血流动力学改变（±s）

注：SBP：收缩压；HR：心率；1 mm Hg=0.133 kPa

对照组（n=49）SBP（mm Hg）HR（次/min）观察组（n=49）SBP（mm Hg）HR（次/min）118.6±8.5 80.7±4.4 118.3±6.4 78.4±5.2 90.2±11.3 81.4±6.3 90.5±9.6 78.4±5.2 117.2±8.6 78.5±4.2 118.0±4.4 79.5±2.7 118.3±8.8 79.5±4.6 117.5±4.4 79.5±2.7 117.9±8.6 77.5±4.7 118.2±4.7 78.6±4.9组别 术前 术中 术后4 h 术后8 h 术后12 h

3 讨论

硬膜外麻醉产妇手术常发生寒战，据统计学研究其发生率为20%～50%，也有报道显示其发生率高达87%，根据临床实践观察采用硬膜外麻醉产妇术后低温和寒战与季节和情绪有着密切的关系[5]。在冬季行手术，手术室温度控制在17～20℃，加之术中酒精消毒和输入未加温的液体和硬膜外腔注入温度较低的局麻液，术后寒战的发生率较高，寒战增加机体的耗氧量，增加心、肺负担[6]。观察组寒战发生率为16.33%，明显低于对照组的 44.90%（χ2=9.42，P ＜ 0.01）。

阿片类药物术后镇痛效果良好，已经被广大医生和产妇认可，经典药物为吗啡，其通过硬膜以及软脊膜进入脊髓后角胶状物质，和突触前膜上的阿片受体结合，影响突触后膜的Na+通道进而起到较理想的镇痛作用[7-8]。曲马多是一种人工合成新型的非吗啡类激动型镇痛药，具有双重镇痛效用。其镇痛主要机制：①通过非选择性激动κ、μ、δ阿片受体，抑制疼痛传导；②抑制神经元突触对去甲腺素（NE）以及5-羟色胺（5-HT）再摄取，增加神经元外5-HT浓度，由于NE和5-HT还能调控单胺下行抑制通路，影响痛觉传递进而产生镇痛作用[9-10]。曲马多降解主要发生于肝脏内，通过肾脏排泄[11]，仅约有0.1%剂量的曲马多进入乳汁，不会明显影响哺乳期的婴儿，也不会明显地抑制呼吸和循环系统功能，不会导致括约肌痉挛、缩瞳以及组胺释放作用，由此，一般极少引起皮肤瘙痒、尿潴留等不良反应[12]。本研究结果显示，对照组不良反应发生率为53.06%，观察组无一例发生不良反应；在术后各时段血压、心率保持平稳，已经被广泛应用于临床术后镇痛。

硬膜外自控镇痛PCEA最大的优势在于能维持血药浓度接近最低的有效镇痛浓度，能随意调节镇痛时间，实现个体化，观察组产妇各时段平均VAS评分略高于对照组，硬膜外腔注入曲马多镇痛效果和吗啡相比差异不显著，术后各时段SS评分明显小于对照组（P ＜ 0.05）。

综上所述，临床上硬膜外注入曲马多能有效地预防术后产妇发生寒战且减轻其严重程度，同时具有良好的镇痛效果，无不良反应发生，效果明显优于吗啡，值得在临床实践中广泛的推广和应用。

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