脊柱侧凸后路矫形融合术后深部感染的治疗

于海泉 沈建雄

（1.中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院骨科，北京100730；2.石家庄市中心医院骨二科，石家庄050011）

脊柱侧凸可严重影响患者的生存质量，手术为主要治疗手段，感染为手术后较严重的并发症。感染包括深部感染和切口浅表感染。浅表感染经换药、清创后较易控制，深部感染往往由于内固定物存在，感染范围较广等因素处理存在相当大的困难。本文回顾分析了北京协和医院骨科2000年1月至2011年12月2780例患者的临床病历资料及影像学资料，以期了解脊柱侧凸后路手术伤口感染的发生率，总结探讨其诊疗方法。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2000年1月至2011年12月在北京协和医院骨科住院治疗的所有脊柱侧凸手术患者，共2780例，其中特发性脊柱特凸1110例，先天性脊柱侧凸1006例，其余为神经纤维瘤病、退变性脊柱侧凸等。所有手术患者共发生深部感染19例（表1、表2），其中男7例，女12例，发生年龄6～57岁，平均21.26岁，其中特发性患者5例，先天性患者6例，成人脊柱侧凸6例，强直性脊柱炎后凸1例，退行性侧凸1例。手术出血量200～2000 ml，术后引流量0～900 ml，手术时间2.5～9 h，白细胞（WBC）升高6例，WBC：（10.41-11.79）×109/L，共有13例患者行CRP（HS-CRP）检查，结果升高9例（1.5～40倍）。所有患者自上次手术至发病最短9 d，最长9年（20周以内5例，20周以上为14例），以切口破溃流脓为主要症状7例、切口渗液7例（其中有1例切口发黑坏死）、切口肿胀5例。所有手术患者均给予植骨，其中单纯自体骨移植9例，自体+异体植骨10例，初次手术前均无局部及远处感染病灶。术前分泌物及术中培养阴性13例（其中有1例外院培养为不动杆菌），培养阳性结果7例：苯唑西林耐药的表皮葡萄球菌1例，凝固酶阴性葡萄球菌1

1.2 治疗方法

所有感染病例入院后排除手术禁忌证后均采用手术治疗，手术方式为彻底清除术中坏死及感染组织，大量双氧水、络合碘及阿米卡星、庆大盐水反复冲洗，部分采用加压脉冲冲洗器冲洗，有14例取出内固定物（取出内固定时间距第一次手术时间7～108个月）。14例中有2例内固定物部分松动，但均无假关节形成。5例保留内固定物，患者清创后均一期缝合切口，放置引流管（其中1例同时放置进水管，冲洗10 d后拔出），根据切口引流量情况术后24～72 h拔出（引流量小于50 ml）。所有患者术后均给予抗生素治疗，细菌培养阳性者根据药敏实验给药，培养结果未回报或培养阴性给予广谱抗生素，术后静脉抗生素应用时间根据切口、体温及化验结果最短4 d，最长20 d，静脉停用抗生素后部分患者给予口服抗炎药物3～18 d。例，施氏葡萄球菌1例，金黄色葡萄球菌1例，MSSA2例，表皮葡萄球菌1例。其中16例入院前给予抗生素治疗。

表1 患者一般资料

表1 感染后患者一般情况

2 结果

有1例患者因采用减张缝合术后1个月拆线，其余均12～15 d一期拆线。切口愈合良好，所有患者均获得随访，随访时间13～144个月，平均55.32个月，无感染复发情况。

3 讨论

目前认为脊柱侧凸术后感染与患者的健康状态及手术操作时间、术中污染、出血以及输血等多种因素有关。手术时间长，出血多为感染的高危因素，由于内固定物的存在，术后发生电解性炎症等亦是感染因素之一。Ho等[1]发现初次手术时切口内引流失败和迟发性感染显著相关。引流失败通常意味着切口内血肿形成，而血肿是那些生长缓慢细菌的培养基，从而导致迟发性感染。他发现切口放置引流和不放置引流术后迟发性感染的发生率分别为1.4%和4%；本组患者术后引流量大于400 ml的有11例，引流量小于10 ml的3例，最少的术后引流量为0 ml，说明引流不畅，切口内积血，而引流量过大说明出血较多，拔出引流管后仍会有血肿形成，证实了上述理论。

感染根据侵蚀部位可分浅表感染及深部感染，我们一般将深筋膜以外感染称为浅表感染，深筋膜以内称为深部感染。据Sansur等报道[2]目前浅表感染率和深部感染率分别是0.8%和1.3%。由于深部感染往往位于内固定物周围，感染不易控制，因此处理非常棘手，本组患者仅统计深部感染，感染率为0.7%，浅表感染患者未统计在内，结果低于上述感染率。根据感染出现的时间，脊柱术后感染可分为早期感染和迟发感染。目前如何定义早期感染和迟发感染尚存在很多争论。

Wimmer等[3]将术后20周以内发生的感染称为早期感染，20周以后的称之为迟发感染。据此本组患者我们统计早期感染患者5例，迟发感染14例。对于脊柱侧凸手术患者，根据病因不同报道感染率具有明显差异，据统计特发性脊柱侧凸感染率为0.9%～3%[1,4,5]。而成年人脊柱侧凸感染率较特发性明显增高[2]。本组患者特发性侧凸感染率为0.36%，先天性侧凸感染率为0.51%，后天性（成人）侧凸为1.47%，成人脊柱侧凸感染率明显增高，与Sansur的报道相符合。

感染的及时诊断对治疗的预后具有积极意义，早期感染往往存在切口愈合不良、渗液等情况，诊断一般比较容易，而迟发性感染早期诊断较困难，患者往往没有发热等全身反应，有的患者白细胞检查结果正常，本组患者仅6例增高，占所有感染患者的31.58%，因此不能仅依靠白细胞检查结果判断感染。大部分等到局部出现肿胀、渗液或者是局部流脓时才能诊断，CRP被认为在诊断迟发性感染方面具有较高的灵敏性。本组有13例患者行CRP（HS-CRP）检查，其中10例升高，阳性率为75%，仅1例升高不足4倍，其余均升高4倍以上，说明CRP对脊柱侧凸术后感染诊断有一定意义。对于分泌物以及术中送检物的细菌培养，Clark等[6]报道72 h培养的阳性率仅10%，而培养7 d以上阳性率可达91%，本组患者仅6例培养阳性，阳性率为31.58%，考虑培养前较多应用抗生素所致。

抗生素的发现并应用临床与感染密不可分，一旦出现感染，首先分泌物细菌培养+大量广谱或敏感抗生素（根据培养结果）应用为重要治疗手段。目前针对抗生素应用疗程争论较多，有人[8，9]建议静脉给予抗生素4～6周，之后持续给予口服抗生素，本组患者术后静脉抗生素应用时间根据切口、体温及化验结果最短4 d，最长20 d，静脉停用抗生素后部分改口服抗炎药物。所有患者无感染复发情况。对于深部感染创面，与抗生素相比我们认为清创更为重要。本组患者我们均采用彻底去除感染及坏死组织，双氧水、络合碘以及阿米卡星盐水、庆大盐水反复冲洗，部分采用脉冲加压枪冲洗，可有效减少细菌残留，避免了采用置管抗生素盐水冲洗以及开放换药等处理[10]，减少了住院时间。目前对置入物在脊柱术后手术部位感染发生后是否保留一直存在较大争议。一般来说，对于脊柱侧凸患者感染后移除置入物对于控制或根治感染无疑是最理想的选择。Hahn等[10]报道青少年脊柱侧凸术后手术部位迟发性感染患者行置入物取出后，感染均得到根治，且无假关节形成。另外Ho等[11]报道，53例脊柱侧凸后路内固定融合术后手术部位感染患者在第一次冲洗和清创术中，43例（81%）保留置入物，其中20例（47%）需行第二次冲洗清创，5例（12%）需行第三次；而10例彻底去除置入物，仅2例（20%）需行第二次冲洗清创，无行第三次者；因此上述结论支持发现感染后应立即取出内固定物以及时、彻底根除体内的感染灶。不过目前更多的学者认为，置入物应该保留，否则可导致脊柱纠正角度丢失，不得不再次手术治疗，另外Hahn等[11]通过研究指出，由于置入物的移除，3例未发生融合的侧凸患者的腰椎矫正角度平均减少8°（占矫正角度的21%），胸椎减少22°（36%）。因此目前针对早期感染、脊柱未融合患者，术中如确定无螺钉松动等情况尽量保留内固定物。本组5例早期感染患者均给予保留内固定物，随访无感染复发，脊柱融合良好，迟发感染患者术中见脊柱融合良好，均采取取出内固定物治疗。

综上所述，脊柱侧凸术后深部感染为临床较棘手问题，早期感染一般都有切口愈合较差、渗出等情况，相对较易诊断，一旦确定早期感染，应尽快彻底清创，双氧水、碘伏等冲洗，去除异体骨。术中内固定物无松动等情况可予以保留，避免再次手术矫形。迟发感染诊断较困难，一般在局部出现肿胀、渗液等症状时发现，CPR检查等对感染的诊断具有一定的辅助作用，迟发感染由于大部分已经骨融合，可手术取出内固定物后彻底清创。手术中彻底清创+反复冲洗可降低感染复发率，脉冲加压枪冲洗可能对避免感染复发有一定作用，清创完成后可置管引流，待引流液减少时拔出引流管。术后根据切口情况、体温以及实验室检查结果等停用抗生素。

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