预防性围术期麻醉管理对老年手术患者麻醉并发症的影响研究

蔡朝阳

近年来，需要进行手术治疗的年龄在60岁以上的老年患者人数持续增加，在这些患者中很多年龄甚至超过了85岁，并且高龄患者的增长速度还要更快一些［1］。对于这些老年人特别是高龄老年患者的手术后，发生心脏并发症以及其他疾病的不良反应事件发生率很高，这就给老年患者的手术和麻醉带来了很大风险，降低了手术治疗的效果。对于手术治疗中面临高风险因素影响的老年患者，术后出现由于麻醉导致的心脏并发症、肺部并发症、神经系统功能受损以及大脑人知功能受损等问题是人们最关心的，也是目前临床医学研究的重要课题［2］。为了降低老年患者进行手术治疗的风险，要对老年患者发生术后并发症的原因，可以通过哪些预知因素来甄别和预判高发人群，以及如何进行安全的围术期麻醉管理等问题进行深入的研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年11月至2012年11月收治的进行手术麻醉的老年患者120例，年龄60～85岁，ASA I～Ⅲ级。多数患者合并有一种或者两种以上不同程度的内科基础疾病，对患有糖尿病、高血压、呼吸系统疾病等其他基础疾病患者，术前进行积极的药物治疗和充分的准备，提高围麻醉期的安全性。根据入院顺序，随机分为观察组与对照组，各60例。观察组60例，其中男34例，女26例;年龄60～84岁，平均(71.43±4.37)岁。术前病情分组及麻醉耐受力评估结果:优14例，良33例，差13例，心功能分级属Ⅰ级21例，Ⅱ级34例和Ⅲ级5例。合并高血压34例，冠心病32例，脑血管病14例，慢性支气管炎37例，慢性阻塞性肺气肿12例，糖尿病31例，肾功能不全28例。手术种类:骨外科疾患31例，普外科疾病16例，泌尿外科10例，其他3例;手术持续时间55～350 min，平均(135±11.28)min。对照组60例，其中男31例，女29例;年龄61～85岁，平均(72.52±4.68)岁。术前病情分组及麻醉耐受力评估结果:优14例，良33例，差13例，心功能分级属Ⅰ级20例，Ⅱ级35例和Ⅲ级5例。合并高血压35例，冠心病33例，脑血管病14例，慢性支气管炎34例，慢性阻塞性肺气肿11例，糖尿病32例，肾功能不全29例。手术种类:骨外科疾患31例，普外科疾病16例，泌尿外科9例，其他4例;手术持续时间55～350 min，平均(135±11.28)min。两组年龄、性别、合并症、手术种类等一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 方法 两组患者均给予常规麻醉方法，不再赘述。观察组给予围术期麻醉管理干预。

1.2.1 管理原则 对于老年患者进行手术治疗时的麻醉管理应该遵循以下原则:第一，对即将进行手术的老年患者要进行术前全身状况的准确评估，包括有何病史，体格检查，进行心电图检测，内脏器官评定脏以及营养情况检查等。第二，术前准备工作要做充分，包括并发症状的有效控制，术前数周内禁止患者吸烟、喝酒等不良嗜好，帮助患者掌握咳嗽和屏气技巧，针对营养不良的老年患者要进行营养补充。第三，对于接受大型手术的老年患者要进行实时的体温监测，并注意麻醉期间的保温;预防褥疮和深静脉血栓;采用有创动脉压监测。第四，维持接受手术老年患者的血流动力学稳定。第五，尽量采用短效麻醉药，对腹部手术和开胸手术患者，要采用硬膜外复合气管内全麻的麻醉方法，并采取有效措施尽快消除术毕肌松剂的残余作用，使患者尽快苏醒［3］。

1.2.2 术前对老年患者进行心脏功能评估 根据患者症状进行评估，在对老年患者进行手术前，可以借助多种方法对其心脏功能进行评估。可以根据人体不同的活动状态下代谢当量(MET)的评估方法与心脏危险指数表和Goldman氏心脏危险等级评估表。通过询问患者病史，根据患者体征来评估心脏功能状态，就能够作出对心脏机能的初步临床诊断，并能够对老年患者手术麻醉的风险进行预判，以及决定术前对哪些心脏功能进行辅助诊疗。另外，要进行有针对性的术前心脏功能辅助诊疗，特别在根据心脏功能辅助诊疗结果来对手术麻醉风险进行评估时，要合理的选择诊疗项目，在帮助患者术后及时恢复的同时，还要最大限度的降低费用支出。

1.2.3 麻醉管理 总体来讲，对于老年患者的手术麻醉管理，要根据患者的身体状况和手术类型来决定。麻醉管理总体目标为:在进行手术时，老年患者的心脏功能必需要得到保护，血流动力学保持稳定，同时要控制好其他疾病可能对手术造成的影响，还要避免心肌梗死和心肌缺血等不良事件的发生。①选择正确的麻醉方式:对于接受前列腺切除手术以及全髋关节成形手术的老年患者，无论是采取全麻还是椎管内麻醉，都有可能会在术后出现心脏并发症，甚至死亡。对于接受冠脉搭桥术、血管手术、腹部手术的老年患者，采用胸段硬膜外麻醉会更为有利，这主要是因为采用该种麻醉方式能够改善患者心肌供养情况，削弱患者围术期的应激反应。目前的一些临床医学研究表明，采用硬膜外麻醉能够有效减少术中出血，防止患有心肌缺血的老年患者在术中出现低血压的情况;对接受创伤性髋关节手术的老年患者，围术期滴注布比卡因和芬太尼到椎管内，会明显降低发生心肌缺血的概率;对接受白内障手术的老年患者，进行局部麻醉要比进行全身麻醉发生心肌缺血的概率低很多。根据临床医学研究结果表明，进行神经阻滞麻醉的老年患者，心肌梗死的发病率和死亡率会比接受全身麻醉上降低1/3左右。因此，在对老年患者进行手术治疗时，应尽量采用区域麻醉，这样既能很好的起到麻醉与镇痛的作用，又能够减少术后心脏并发症发生的概率。②维持血流动力学稳定:在对老年患者进行手术治疗时，要在术中和术后维持血流动力学稳定，这样能够有助于心肌氧供需平衡。围术期，老年患者的心率和血压应该有效控制在正常值的20%以内波动，血球压积保持在30%以上。③高血压的治疗:很多接受手术治疗的老年患者都患有高血压，这就会明显增加发生无症状性心肌缺血的概率。例如，同样情况下接受手术的老年患者，如果术中血压持续升高15 min以上的患者要比术中血压平稳的患者，术后发生缺血性心脏并发症的概率高。因此在对老年患者进行手术治疗前，要进行持续的抗高血压治疗。对于患有严重高血压的患者，应该在血压得到有效控制的两到三周后再进行手术。

1.3 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件，计数资料采用均数±标准差表示，采用t检验，计量资料采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术过程中生命体征的变化 监测诱导前T1、插管前T2、插管时 T3、插管后5 min T4、切皮时 T5、切皮后5 min T6、停药时T7时点血压、心率的变化。两组血压、心率诱导前T1无统计意义(P＞0.05)，与T1比较，T2时观察组血压、心率稍降低(P＞0.05)，对照组降低明显(P＜0.05);T3时两组血压、心率均升高，但观察组明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。具体见表1。

2.2 麻醉并发症比较 全部患者均顺利完成麻醉和手术，无死亡患者。观察组麻醉中发生血压下降(指血压＜90/60 mm Hg或者低于术前30%)、血压升高(指血压＞160/90 mm Hg或者高于术前30%)、心率失常、寒颤、术后心血管事件、低氧血症等并发症显著低于对照组(P均＜0.05)。观察组麻醉并发症发生率32.5%，显著低于对照组87.5%，差异有统计学意义(P＜0.05)，具体见表2。

表1 两组患者血压心率比较表(±s)

表1 两组患者血压心率比较表(±s)

注:*与T1比较，P＜0.05;#与观察组比较，P＜0.05

指标 组别±14.63(mm Hg) 对照组 133.52±21.06 100.05±19.58*# 104.57±18.54*# 123.64±19.67 129.35±17.38 104.36±13.27# 120.34±15.78 DBP 观察组 79.84±11.26 70.53±14.37*# 86.53±14.26*# 73.42±11.37 75.63±12.49 79.35±10.37 74.36±11.42(mm Hg) 对照组 80.37±12.06 56.84±11.25*# 60.24±11.24*# 74.12±11.58 76.49±13.05 62.18±9.08# 73.81±12.07 HR 观察组 82±11 76±10# 97±14 87±11 80±12 78±11 76±11(次/min) 对照组 83±9 67±9* 76±13#T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 SBP 观察组 134.56±19.56 121.67±20.04 137.48±21.45 124.27±20.62 128.67±16.47 122.42±16.48 117.83 74±12 73±11 75±10 73±12

表2 两组患者麻醉并发症比较表(例，%)

3 讨论

目前，大部分人将术后30 d内发生死亡的患者界定为手术或麻醉因素所导致的死亡［4］。随着现代医学技术的不断进步，手术和麻醉技术也得到了长足的发展，围术期监护条件和监测水平都在不断改善和提高，手术或麻醉因素所导致的病患死亡率也在不断下降。但是，如何再继续降低术后死亡率仍然是医学工作者的工作重点，目前，60岁以下成年患者的术后死亡率约为1.1%，而60～69岁患者的术后死亡率则为2.3%，70～79岁的患者术后死亡率为3.0%，80～89岁的患者术后死亡率达到了6%以上，而90岁以上患者术后死亡率则高达8.5%，如果是接受重大手术治疗的老年人，术后死亡率还要更高一些［5］。

临床医学治疗结果证明，随着年龄的不断增加，老年患者的内脏器官的各项功能都在持续退化，机体免疫力和抵抗力都在下降，这就导致内脏器官的储备功能和耐受应激状态的能力不断降低。由此可见，导致老年患者手术麻醉后各项并发症甚至死亡的最主要因素之一就是年龄的增长。如果接受手术治疗的老年患者机体还有其他疾病存在的话，那么其内脏器官的储备功能和耐受应激状态的能力还会进一步减退，也就进一步提高了手术麻醉的风险。例如，如果老年患者患有术前合并心血管疾病、糖尿病，那么在围术期发生心肌梗死的概率会高达5.2%，发生心脏猝死的概率高达6.0%，发生心肌缺血的概率高达15.3%［6］。

除了年龄和患有其他疾病的因素以外，还有一些预知因素也影响着老年患者手术麻醉后的死亡率，主要包括:手术时间和复杂程度、感染、ASA等级，术后长期卧床以及自身营养状况差等［7］。德约科维奇等人对80岁以上的老年患者参与手术治疗的研究结果中发现，心肌梗死(myocardial infarction，MI)是导致老年患者手术后死亡的最主要原因，对于那些患有心脏疾病的老年患者，他们在术后发生心梗的几率非常高。在这些患者当中如果，术前患有冠状动脉疾病的患者在围术期发生心梗的概率约为4.2%，通常成年患者术后复发心梗的概率约为4.0%左右，而60岁以上的老年患者在手术之后心梗的复发概率约为5.5%。对于进行非心脏手术的老年患者，如果患有合并冠状动脉病，那么在术后一周之内发生心肌缺血的概率可能会将近33%。相比较于年轻的患者，老年患者在同样患有心肌缺血合并术前得过心肌梗死的情况下，术后发生心肌梗死的概率要高很多。根据相关统计，接受飞心脏手术的65岁以上的老年患者术后心肌梗死总发病率约为0.4%，而发生心肌梗死而导致死亡的高龄则高达75%［8］。

随着年龄的不断增加，老年人的心脏功能将会受到多种因素影响，正常的功能也会随之发生变化，例如:第一，老年人的心脏会随着大动脉逐渐变得僵硬，而增加后负荷;第二，在心肌逐渐变得僵硬的同时，会导致心脏舒张期的充盈逐渐减少;第三，心脏会随着年龄的增加而降低对β-肾上腺素能的反应。不同年龄段的人的心肌收缩能力通常不会改变，但是随着年龄的增加其收缩的间期会逐渐缩短，因此，老年人需要依靠增加心脏在舒张末期的容积来满足运动期间的最大心脏输出量［9］。

心动过缓和心脏传导异常是两个主要的并且常见的老年人所患有的心脏疾病，另外，比较常见的还有高血压等，这些因素常常会导致老年人患有缺血性心脏病，甚至造成老年人心脏猝死。如果能够有效的对高血压进行治疗，将老年人的血压水平控制在正常程度，这就能够在很大程度上降低发生心衰和心血管疾病的可能性。

心肌梗死和心肌缺血是老年患者在手术麻醉后最为常见的两种心脏并发症。心肌梗死经常会在术后三天内发生，特别是在术后第一天是心肌梗死的发生率最高。在术后，老年患者经常会没有发生心肌梗死的症状，并且心电图也不显示Q波，但是却会因为发生心肌梗死而死亡，在医学上称这种情况为“无症状性心肌梗死”［10］。造成“无症状性心肌梗死”的原因多是由于如心前区疼痛等典型症状被术后镇痛药物，亦或是因为术后体内残留麻醉药的作用所掩盖了，这样就会导致医生很难觉察到患者的实际病情，难以判断出这种所谓的“静息性心肌梗死”，更难以准确判断发病的时间。

应该加强对老年手术患者的术后心电图监测。如果患者心电图显示的S-T段抬高和出现Q波，并伴有CK-MB同功酶、血肌酸激酶(creating kinase，CK)、肌钙蛋白I、T的水平增高，由此可以诊断为心肌梗死。临床上，也可以通过上述心电图和实验室监测资料相结合的方式，对老年患者术后是否发生心肌梗死进行诊断。近几年的医学研究结果表明，在检测早期和轻微心肌细胞损伤方面，肌钙蛋白I、T无论是敏感性，还是特异性都要比CK和CK-MB同功酶高，对于伴有骨骼损伤或慢性肾功能衰竭的患者正确性更高，因此有望能在今后诊断心肌梗死时，取代CK和CK-MB同功酶的作用。

手术麻醉期间和术后3 d内，应该加强对有可能会发生心肌缺血患者的心电图ST段压低程度和其他特异性指标进行监测。对心肌缺血进行诊断时，心脏肌钙蛋白水平的改变要早于CK水平和ST-T波的改变，并且这种改变更容易监测。因此，建议对心电图和血流动力学监测数据表明可能患有心血管功能异常的老年患者，要在术后进行常规血肌钙蛋白检测，以此来避免心肌缺血的漏诊。

对于接受手术治疗的老年患者预防心肌缺血时，主要采用苯氧胺、艾斯洛尔和硝酸甘油三种治疗药物。给患有较为严重冠状动脉病的老年患者服用苯氧胺，能够有效降低围术期发生心肌缺血的概率。根据临床试验结果表明，在进行麻醉诱导前给老年患者静脉注射苯氧胺，并且在术后每天两次静脉给药，这种给药方式能够将术后48 h内发生心肌缺血的概率降低50%左右，术后1周内发生心肌缺血的概率降低40%左右。如果在围术期老年患者的心动过速，就会增加发生心肌缺学的概率，有14%的术前有心肌梗死病史的患者会因为术中心动过速而导致术后再发心肌梗死［11］。在围术期静脉滴注艾斯洛尔，能够有效控制老年患者的心律，降低术后发生心肌缺学的概率。硝酸甘油也是能够降低心肌缺血发生概率的药物。但是，对于高血压伴有心动过缓的老年患者，能否服用硝酸甘油，目前还没有得到临床研究的证实。

综上所述，老年患者是成年病人人群中，术后心脏并发症发生率最高的，因此必需对老年患者术后发生意外的各种可能和危险进行评估、界定，并对老年人的手术麻醉加强管理，要最大限度的避免不良事件的发生，保证老年人的手术安全。通过本次临床研究发现，有效的麻醉管理能够显著降低麻醉并发症，提高麻醉效果，值得临床参考应用。

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