社区全科医生团队健康管理模式对高血压患者血压和依从性的影响

陈菊香

社区全科医生团队健康管理模式对高血压患者血压和依从性的影响

陈菊香

目的 探讨社区全科医生团队健康管理模式对原发性高血压患者的影响。方法 选取社区原发性高血压患者300例, 实行以全科医生团队健康管理模式, 对研究对象进行规范化健康管理, 实施一系列社区护理干预。 结果 一年后 300例患者的血压得到有效的控制, 干预前与干预后血压比较差异有统计学意义(P＜0.01)；患者依从性明显提高, 干预前与干预后比较差异有统计学意义(P＜0.01)；患者高血压相关知识掌握程度得到大大的提高, 干预前与干预后比较差异有统计学意义(P＜0.01)。结论

社区全科医生团队健康管理模式密切了医患关系, 提高了患者的依从性和知识水平, 有效地控制患者血压, 最大限度防止并发症发生, 从而改善了患者的生活质量。

社区护理干预；全科医生团队 ；原发性高血压；健康管理

原发性高血压又称高血压病, 其发病率随着生活水平的提高及人口老龄化而逐年上升, 由体重超重和肥胖, 膳食高盐, 缺乏运动、职业因素(如长期精神紧张、工作和精神压力)等因素导致。高血压是最常见的心血管病, 是全球范围内的重大卫生问题［1］, 高血压病造成的经济损失已严重阻碍了我国经济发展和社会稳定。高血压病仅仅依靠医院门诊治疗是远远不够的, 必须重视并加强社区人群防治和对患者的有效管理, 这样才能够从根本上遏制高血压病在我国的蔓延［2］。高血压流行是一个群体现象, 群体的疾病应该用群体的方法来防止, 本社区卫生服务中心自2011年始成立多个全科医生团队, 每个团队由3～5人组成, 成员有全科医生和全科护士, 实施全科医生团队健康管理模式, 对社区300例原发性高血压患者进行规范化健康管理, 效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年6月 至2012年6月确诊为高血压患者300例, 均符合世界卫生组织确定的高血压诊断标准［2］,其中男130例, 女170例, 年龄40～80岁, 平均年龄60岁,文化程度：文盲12例, 小学254例, 初中16例, 高中18例；1级高血压216例, 2级高血压76例, 3级高血压8例, 排除继发性高血压病。

1.2 方法

1.2.1 成立全科医生团队, 共有3～5名成员组成 选出组长一名, 由组长统一安排团队工作, 总体规划由社卫中心副主任(主管业务)统一指挥。每个团队负责分配的高血压患者数,对他们进行规范健康管理, 工作内容有建立患者电子健康档案、纸质健康档案；面对面健康知识教育、健康知识讲座；连续性监测血压、服药指导、运动指导、心理疏导定期电话随访、定期上门随访等等。

1.2.2 300例全部建立健康电子档案, 档案的内容包括：姓名、身份证号码、电话号码、患者的体征(包括有身高、体重、心率、腰围、左侧血压、右侧血压)、生活指导方式(包括运动、摄盐、心理调整、遵医行为等)、服药依从性、药物不良反应、辅助检查、用药情况、新发心脑血管记录等等。

1.2.3 全科医生团队健康管理 每个团队对自己管辖的患者实施社区护理干预措施：①健康知识干预 我中心成立高血压 “俱乐部”, 每月组织患者到俱乐部接受健康知识教育一次到两次, 普及高血压发病机制、发病因素、危险因素、临床表现、治疗及并发症等相关知识, 观看高血压常识录像,赠送宣传资料及每日限盐小勺。②用药干预 强调长期用药的重要性, 嘱患者必须遵医嘱按时按量服药, 告知患者不能擅自改药、停药或减药。③指导患者减少钠盐摄入 每人每日6＜g, “俱乐部”里搞知识竞猜活动, 巩固所学的知识, 对答者赠送小礼品。 ④控制体重 赠送量腹围小卷尺, 教会患者及家属测量腹围, 并记录, 嘱男性保持腹围＜90 cm, 女性腹围＜85 cm。⑤合理膳食指导 指导患者多吃新鲜蔬菜、水果、豆类食物, 减少热量、胆固醇、脂肪摄入。适量补充蛋白质,增进粗纤维食物的摄入, 预防便秘。⑥运动指导 指导患者根据年龄和血压水平选择适合自己的运动方式, 以步行、慢跑、太极拳为宜, 运动循序渐进, 每周3～5次, 每次30～60 min, 运动后最高心率170, 注意时间、强度和频率以不出现不适反应为度, 提倡坚持、有序、有度。⑦教会患者及家属测量血压的方法, 并记录血压的动态变化。⑧预防高血压急症和脑血管意外 向患者阐明不良情绪可诱发高血压急症或脑血管意外。告知患者及家属患者一旦出现剧烈头痛、呕吐、大汗、视力模糊、面色及神志改变, 应使患者保持安静, 迅速转医院治疗。⑨定期电话随访和上门随访 团队队长安排队员定期电话随访跟踪和上门随访 要求对自己管辖的患者,每月至少执行一次, 本中心为各团队配备多辆自行车和上门随访专用包(随访登记本、患者的资料、宣传资料、高血压健康处方、量腹围小卷尺、每日限盐小勺及限油小油壶等),各自检查患者执行医嘱的情况。随时帮助患者解决各种实际问题。

1.3 统计学方法 采用SSPSS17.0统计软件进行统计分析,采用t检验, P＜0.01为差异有统计学意义。

2 结果

表1 干预前后患者血压变化情况(n, x-±s)

表2 干预前后患者依从性比较［n (%)］

表3 患者对高血压相关知识掌握情况(n=300)

3 讨论

作者通过采用以全科医生团队健康管理模式, 对300例高血压患者实施社区护理干预, 从表1不难看出, 一年后,患者的血压显著下降, 干预前与干预后血压比较差异有统计学意义(P＜0.01), 患者的血压收缩压、舒张压维持在稳定状态。从表2看出, 提高了患者的依从性, 改变患者的不良生活习惯。患者能够长期按时服药、自觉控制体重、限制每日食盐量,积极参加体育锻炼, 故以全科团队管理模式对患者进行规范化健康管理, 实施一系列社区护理干预, 能改变患者遵医行为, 提高了患者自我管理能力, 这对于高血压患者治疗尤为重要。从表3看出, 干预前与干预后患者对高血压相关知识掌握差异有统计学意义(P＜0.01), 综上所述, 以全科医生团队健康管理模式, 实施社区护理干预, 密切了医患关系, 提高了患者的依从性和知识水平, 有效地控制患者的血压, 防止了并发症发生, 从而改善了患者的生活质量。

［1］ 张莉娜, 陈健尔, 张涛, 等.高血压治疗特征与相关因素调查.中国公共卫生, 2006, 22(1):93-95.

［2］ 中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南(2005年修订版).高血压杂志, 2005,18(1):11-33.

523320 广东省东莞市石龙镇社区卫生服务中心