冠状动脉粥样硬化性心脏病的一、二级预防田晓慧

冠状动脉粥样硬化性心脏病的一、二级预防田晓慧

1 冠心病的一级预防

一级预防指疾病尚未发生或疾病处于正临床阶段采取预防措施，控制或减少心血管疾病危险因素，预防心血管事件，减少群体发病率。

冠心病一级预防主要措施：传统危险因素包括可控制的8种因素：①高血压。②高血脂。③糖尿病。④吸烟。⑤腹型肥胖。⑥缺乏运动。⑦缺少蔬菜水果。⑧精神紧张。不可控制的因素：①冠心病家族史。②性别。③年龄。

冠心病一级预防危险因素的控制方法：第一控制高血压：<140/90 mmHg；合并糖尿病<130/80 mmHg；第二控制血脂异常：根据危险分层确定：LDL-C达标水平。第三健康的生活方式：①戒烟限酒。②合理膳食。③适度运动。④控制体重。⑤心理平衡。

2 冠心病的二级预防

二级预防包括以下三点：①生活方式的改善：包含宜低盐、低脂，控制热量及体重，适度运动；戒烟限酒。②控制目标值：血压达标<140/90 mm；糖尿病患者<130/80 mm；血脂控制LDL-C<2.6 mmol/L： 甚至更低，糖尿病患者应当使血糖控制于理想水平。③药物的应用(ABC)：A=阿斯匹林(Aspirin)+血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体剂阻滞、B=β受体阻滞剂、C=控制血脂(cholesterol)。关于药物的应用具体叙述如下。

2.1 改善预后的药物 ①他汀类药物。②阿司匹林，氯吡格雷。③β受体阻滞剂。④血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素II受体拮抗剂类(ARB)药物。

2.1.1 他汀类药物

表1 他汀类药物、降低LDL-C的疗效

2.1.2 阿司匹林，氯吡格雷 阿司匹林所有患者只要没有用药禁忌都应服用。阿司匹林的最佳剂量范围为75～150 mg/d；主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏；不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作为替代治疗。氯吡格雷：主要用于急性冠脉综合征，支架术后及阿司匹林有禁忌的患者；该药起效12 d，顿服300 mg后2 h能达到有效血药浓度。常用维持剂量为75 mg/d。一次口服；急性冠脉综合征，药物支架一般服用一年。

2.1.3 β受体阻滞剂 所有的冠心病患者均应长期应用β受体阻滞剂作为一级预防。首选β1受体阻滞剂，口服从小剂量开始，逐渐递增，使静息心率降至55～60次/min。注意事项：应用β受体阻滞剂前必须评估患者有无禁忌证。

表2 改善预后-β受体阻滞剂

2.1.4 血管紧张素转换酶抑制剂 所有冠心病患者均能从血管紧张素 转换酶抑制剂治疗中获益；但低危患者获益可能较小，在稳定性心绞痛患者中，合并糖尿病，心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危患者应使用血管紧张素转换酶抑制剂。

表3 改善预后-血管紧张素转换酶抑制剂

2.2 改善症状的药物 ①β受体阻滞剂：美托洛尔可有效减少稳定性心绞痛的发作。②硝酸酯类药物：硝酸酯类药物能减少心肌需氧和改善心肌灌注，会反射性增加交感神经张力使心率加快，因此常联合抑制 心率药物如β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂。每天用药时应注意给予足够的无药间期，以减少耐药性的发作。

表4 改善预后-硝酸酯类药物

钙拮抗剂：通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧起缓解心绞痛作用，对变异性心绞痛或冠状动脉痉挛为主的心绞痛，钙拮抗剂是一线药物，β受体阻滞剂和长效钙拮抗剂联用比单用一种药更有效。

表5 改善预后-钙拮抗剂

3 急救方法

3.1 一旦发生冠心病如何急救 停止活动，立即解开衣扣，保证充分氧气供应，及时使用备用急救药品；如果用药后不缓解，及时拨打120，不得搬动患者。

3.2 心绞痛发作的自我急救 一旦出现胸痛胸闷(左侧为主)应原地休息，含服"硝酸甘油"等药物(一般3～5 min可缓解，药效可持续20～30 min，可重复用药2～3次)；提醒注意：如果疼痛持续半小时不缓解，考虑急性心肌梗死的可能，一定要立即到医院就诊。

[1] 沈潞华，高润霖，戚文航.慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南.中华心血管病杂志,2007,3(2):198-198.

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