冠状动脉介入术中造影剂对老年糖尿病患者肾功能的影响

张 韩，洪 岩，刘 枫，万琪琳

目前，随着诊断和介入术越来越多使用造影剂，造影剂肾病 (contrast－induced nephropathy，CIN)已经成为急性肾损害的重要原因，CIN是住院患者急性肾功能衰竭的第3大原因［1］。随着老龄化的进展，老年糖尿病患者在冠状动脉造影的患者中占很大一部分，本文探讨造影剂对老年糖尿病患者肾功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年10月—2011年2月在河南大学淮河医院心内科住院接受冠状动脉造影术及介入治疗的糖尿病患者330例，年龄＞70岁，血肌酐 (Scr)在正常基线内。其中男180例，女150例;平均年龄 (73.4±4.7)岁。

1.2 研究方法 冠状动脉造影术选择桡动脉径路，应用6F造影导管行冠状动脉造影检查，造影剂统一使用非离子低渗型造影剂碘普罗胺 (优维显370注射液，拜耳医药保健有限公司广州分公司，100 ml:37g)，造影剂用量 (101.3±17.7)ml。造影前及造影后静脉滴注0.9%氯化钠溶液 (500±1000)ml充分水化，糖尿病患者使用胰岛素和或降糖药物积极控制血糖，造影前停用二甲双胍，所有患者分别于造影前，造影后第1天、第2天抽血测定尿素氮 (BUN)、Scr、血胱抑素C(CysC)。

1.3 诊断标准 CIN诊断标准，患者使用造影剂后24～48h Scr水平升高44.2μmol/L或较基础值上升25%，并排除心力衰竭、严重心律失常、心肌梗死等其他影响因素。

1.4 统计学方法 采用SPSS 12.0统计软件包进行数据分析，计量资料以 ()表示，造影前后各项指标的比较采用重复测量方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

造影前后血CysC比较，差异有统计学意义 (P＜0.05);与造影前比较，患者造影后第1天、第2天血CysC与造影前比较，差异均有统计学意义 (P＜0.01);造影后第1天与造影后第2天血CysC比较，差异有统计学意义 (P＜0.01)。造影前后BUN、Scr比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05，见表1)。无一例患者发生CIN(接受造影剂后2～3d)。

表1 造影前后血CysC、BUN、Scr比较 ()Table 1 Comparison of blood CysC，BUN，Scr before and after contrast

表1 造影前后血CysC、BUN、Scr比较 ()Table 1 Comparison of blood CysC，BUN，Scr before and after contrast

CysC(mg/L) BUN(μmol/L)Scr(μmol/L)1.13±0.21 5.01±0.92 76.9±27.81.03±0.19 5.79±0.82 75.8±31.0造影后第1天 1.89±0.26 6.01±1.02 79.8±26.7造影后第2天造影前

3 讨论

在诊断性造影和介入手术中，大多数患者都会有轻度的Scr升高 (＜17.68μmol/L)，但对肾功能并无明显影响，CIN的诊断标准是使用造影剂后24～48h Scr水平升高≥25%或44.2μmol/L。造影剂可引起肾小管管型阻塞和肾小血管血管收缩导致肾小管坏死，这是目前认为CIN的病理基础，此外，造影剂还可通过氧化应激炎症反应等对肾小管直接毒性作用，另外造影剂还可增加血管活性物质，如内皮素、前列腺素等的浓度，导致肾髓质血流量的降低，肾内血流再分布加重肾小管的破坏［2］。CIN发病率在普通人群中＜2%，但在心力衰竭、慢性肾功能损伤等高危人群的发病率为20% ～30%［3］，但通过水化等治疗后发病率会降低很多。因此，国外学者认为:对肾功能正常人群，一次或者每天的使用剂量不超过300ml，一般不会引起CIN。但是对于老年糖尿病患者行冠心病介入治疗时，普通剂量的造影剂会有什么影响?目前研究的资料不多。在肾脏损伤早期，随着肾小球滤过率下降，肾小管分泌Scr量的增加，使Scr水平维持在正常范围内;而CysC不存在肾小管分泌的影响，随着肾小球滤过率下降能表现一定程度的升高。因此，CysC是一种理想的反映肾小球滤过率变化的内源性标志物，能够作为非常有价值的指标来反映肾功能的早期变化［4－5］。

本文观察了330例老年糖尿病患者使用造影剂前后各项肾功能指标的影响，结果未发现造影后Scr水平较术前升高44.2μmol/L或25%以上，即无一例CIN发生，这也可能和造影前后充分水化等有关。但与造影前相比，造影后CysC水平显著升高，造影后第2天血CysC虽然仍明显升高，但与第1天相比，已显著下降，提示造影术后患者存在肾小球滤过率下降，一过性肾功能的轻度损害，与文献报道一致。也说明造影剂对老年糖尿病患者肾功能有影响，因此，对于此类患者需术后密切观察，造影前后可以预防性应用水化治疗，清除造影剂［6］。同时CysC水平对CIN的早期诊断可能更有价值，能较Scr更早反映肾功能的变化。

1 Itudniek N，Goldfarb S，Wexler L，et al.Nephrotoxicty of ionic and nonionic contrast media in 1196 patients:a randomized trial.The lohexol looperactive study［J］.Kidney Int，1995，47:254 －261.

2 汪斌，刘志忠，张丰富.不同剂量冠状动脉造影剂对肾功能的影响 ［J］.临床心血管病杂志，2007，l23:794－795.

3 Rickli H，Benou K，Ammann P，et al.Time course of serial cystatin C levels in comparison with serum ereatinine after application of radiocontrast media［J］.Clin Nephrol，2004，61:98－102.

4 陈庆海.尿微量蛋白检测临床应用进展［J］.国外医学临床生物化学与检验分册，2002，23(3):178－180.

5 赵心宇，赵春艳，曲刚.2型糖尿病肾病血清胱抑素C与高敏C反应蛋白检测的意义［J］.中国老年学杂志，2009，29(2):200－201.

6 张黔恒.70岁以上老年人冠状动脉介入治疗后造影剂肾病的危险性分析 ［J］.广东医学，2005，2(11):46－48.