椎管注药分别联合腰麻下大推拿与牵引治疗腰突症的临床研究与对比

蔡俊通 郑志辉

腰椎间盘突出症是因各种因素致腰椎间盘的纤维环破裂、髓核组织突出，刺激或压迫硬膜囊和神经根，引起的一系列腰腿痛和神经功能障碍等症状［1］，是临床中腰腿痛的主要原因之一。该病好发于中青年，男女比例约为4∶1［2］。目前，对于腰椎间盘突出症的治疗主要有手术及保守治疗两种，随着越来越多的手术并发症被重视及中远期疗效的下降，腰椎间盘突出症的手术治疗疗效正面临着新的挑战和质疑。于是，寻找或挖掘一种简便廉验的保守治疗手段正是许多临床医生的迫切需求。基于这样的基础我科自2011年7月至2012年11月在椎管注药的基础上分别联合腰麻下大推拿与腰椎牵引治疗轻中度腰椎间盘突出症60例，现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 60例患者其中男33例，女27例;平均年龄(43.1±2.4)岁;病程1周～10年，平均(3.0±0.5)月。将所有患者随机分为治疗组30例和对照组30例，两组患者的一般资料间差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，具体数据见表1。

表1 两组患者的一般资料比较(±s)

表1 两组患者的一般资料比较(±s)

组别 例数 男/女(例) 年龄(岁) 病程(月)30 16/14 43.0±2.2 2.9±0.8 30 17/13 43.2±2.6 3.1±0.3对照组治疗组

1.2 诊断标准 ①有腰部外伤、慢性劳损或者受寒史。大部分患者在发病前有慢性腰痛史。②常发生于青壮年。③腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加(如咳嗽、喷嚏)时疼痛加重。④脊柱侧弯，腰生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰部活动受限。⑤下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强实验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，趾背伸力减弱。⑥x线摄片检查:脊柱侧弯，腰生理前凸消失，病变椎间盘变窄，相邻边缘有骨赘增生。CT检查可显示椎间盘突出的部位及程度［3］。

纳入标准:符合上述诊断标准的①、②、③、④或⑤中的一种或多种症状;结合X线与CT检查结果;年龄在18～60岁。CT提示膨出或突出程度为轻中度。

排除标准:排除其他原因疾病所引起的腰腿痛，比如强直性脊柱炎，风湿病，腰椎肿瘤，腰椎滑脱、椎管狭窄以及严重骨质疏松等，排出CT结果提示突出程度较重，硬脊膜压迫明显或者椎间孔狭窄的患者。

1.3 治疗方法

1.3.1 治椎管内注药 ①术前二三天先锻炼卧床大小便;术前一歺禁食;术前半小时肌内注射阿托0.5 mg，苯巴比妥钠0.1 g。②患者侧卧腰背部常消毒，L3/4椎间穿刺成功后，用甲钴胺(弥可保)0.5 mg×2支(日本卫材株式会社制造，批号:110664)，醋酸曲安耐德注射液40 mg×1支(上海通用药业股份有限公司;批号:110904)、盐酸利多卡因50 mg×1支(海南豪创药业有限公司;批号:H20059727)加生理盐水稀释至15 ml硬膜外注入，下肢麻木严重时加盐酸消旋山莨菪碱注射液(654-2)10 mg×1支(上海第一生化药业有限公司;批号:国药准字H31022093)。③术后处理:观察生命体征，无异常即可用平板车推返病房，平卧硬板床，腰部可用大毛巾拆叠垫高4～5 cm，以利腰椎生理弯曲恢复。并绝对卧床3 d，术后第二天即指导患者床上功能锻炼，如直腿抬高、四点支撑法腰肌锻炼等，3 d后可佩戴腰围下床活动。

1.3.2 腰麻下大推拿 完成椎管注药后，患者俯卧位，第一助手牵拉患者双侧腋下，第二助手牵拉患者双踝部作对抗牵引约5～10 min，隨后第一助手站患者右侧双手固定患者腰部，双拇指压住突出椎间盘椎间隙双侧椎间孔，尽可能固定上腰段，术者站患者左侧面向第一助手，双手抱住患者腰髂部，双拇指与第一助手拇指对向压住患者突出椎间盘双侧椎间孔，同时抱住患者腰髂部的双手用力在第二助手的配合下作左右旋转约30°左右，约6～12次，以松解突出椎间盘周边的椎间韧带、神经根以及错位的椎小关节;隨后第二助拉住双踝部作轻摇返，抖腰并渐向上抬拉使患者腰部向后背伸至约30～45°，术者双拇指指腹推压双侧椎间孔，以挤压突出的椎间盘复位。术毕按椎管注药术后处理。

1.3.3 腰椎牵引 患者完成椎管注药术后第2天即开始腰椎牵引。采用仰卧屈髋屈膝体位，可尽量减小脊柱应力。牵引力通常以自身体重的一半作为起始牵引重量，根据情况逐步增加，最多可加至相当于患者体重。以间断性牵引为主，每次牵引持续30～45 min，牵引1次/d，2周为一疗程。

治疗组采用方法1.3.1加1.3.2;对照组采用方法1.3.1加1.3.3。观察时间为2周。

1.4 疗效评价标准 根据Tauffer和Covenrty腰椎间盘突出症疗效标准［4］:良:背痛和下肢痛大部分(76% ～100%)解除，能从事惯常的工作，身体活动不受限制或轻微受限，不经常使用止痛药或不用止痛药;可:背痛和下肢痛大部分(26%～75%)解除，能从事惯常的工作但受限制，或能从事轻工作，身体活动受限制，经常使用一般止痛药;差:背痛和下肢痛很少一部分或没有解除(0% ～25%)或疼痛较术前加重，不能工作，身体活动极度受限，经常使用强止痛药或麻醉药。

1.5 统计学方法 本研究中数据均在SPSS 13.0统计软件中完成分析，计量资料用均数±标准差(±s)表示、行 t检验，计数资料采用χ检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

数据见表2，治疗组的总有效率为93.3%，高于对照组80.0%，两组间的疗效有显著性差异。

表1 两组的疗效比较(例，%)

3 讨论

现认为腰椎间盘突出主要是由于椎间盘组织退行性变、纤维环断裂、髓核组织在压力梯度作用下经纤维环破裂处突出，突出的椎间盘的密封性也遭到破坏。突出的髓核是由胶原黏多糖、蛋白、碳水化合物组成的复合体，脱出早期，其尚保持原有的弹性与坚韧性，但随着含水量不断降低，失去原有的弹性与韧性，并在椎管内形成扁平致压物。突出的髓核早期仍有还纳或部分还纳的可能性，但如果脱出位于其中心部，或于其周围(包括后纵韧带裂隙处)有黏连时，无法还纳。且随着时间的延长，其黏连范围日益扩大，以致脱出物固定于椎管内为持续性的致压物［5，6］。

对于早期、轻中度的腰椎间盘突出症患者采用椎管注药、腰椎牵引或大推拿治疗均已被证实具有积极的临床意义。笔者通过临床研究、总结并吸取他人的经验，形成简易的腰麻下大推拿手法，其临床效果满意，究其机理，笔者认为，通过腰麻放松脊柱肌肉，减少牵引以及手法复位时由于肌肉紧张所带来的损伤以及牵引效果的降低，通过牵引手法恢复腰椎的正常序列，将患者腰椎放置在生理曲线状，随着牵引时间的延长，腰椎的序列不正的现象可以得到逐步的改善甚至恢复正常。结合X光片或CT结果，手法复位时，将作用点集中于病变椎间盘，定点复位，从而大大减少了盲目复位所带来的副损伤。在此基础上通过旋转手法扩大了椎间孔，减轻椎间盘压力，提高神经根容积，松动上下关节突，使神经根内容积扩大和小关节突的粘连松解，错位得以整复，使椎间盘靠负压吸引力和后纵韧带的挤压在一定程度上还纳，解除突出物对神经根和硬膜囊的压迫，减轻患者疼痛。术后通过功能锻炼进一步巩固疗效，如通过直腿抬高来牵拉神经根，减少神经根的粘连;通过四点支撑法加强腰肌的力量来代偿部分腰椎的负荷，使椎间盘所受压力减轻。

需要注意的是，在腰麻下患者的腰肌相对放松以及受患者体型胖瘦的影响，手法的力度以及旋转斜扳的角度都要很好的控制，以免造成不必要的损伤，这跟术者的经验有很大关系。实践证明，椎管注药联合腰麻下大推拿治疗轻中度椎间盘突出症操作简单、安全有效，是值得临床推广的一种保守治疗方法。当然，对于黏连严重，时间较长，突出严重的病例采用腰麻下大推拿存在一定的不安全因素，所以笔者认为，对于这样的病例还是建议以手术治疗为主。

［1］胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学.第2版.北京:人民军医出版社，2002:1507-1523.

［2］杨滨，马华松，邹德威.腰椎间盘突出症概述.中国临床医生，2011，39(1):18-21.

［3］国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准.南京:南京大学出版社，1994:215.

［4］蒋协远，王大伟.骨科临床疗效评价标准.北京:人民卫生出版社，2005:101.

［5］Autio RA，Karppinen J，Niinimki J，et al.Determinants of spontaneous resorption of intervertebral disc herniations.Spine，2006，31(1):1247-1252.

［6］Kuga N，Kawabuchi M.Histology of intervertebral disc protrusion:an experimental study using an aged rat mode.Spine，2001，26(17):379-384.