经气管镜电圈套器联合CO2冷冻及氩等离子体凝固等治疗77例气道内肿瘤和息肉

王洪武 李冬妹 张楠 邹珩 张洁莉 李晶 梁素娟

近年来随着电子支气管镜下介入治疗技术的发展,大气道内肿瘤的消除并不困难,常用的方法有高频电刀、氩等离子体凝固(argon plasma coagulation, APC)、激光、CO2冷冻、内支架置入等.电圈套器是一种特殊类型的高频电刀,广泛应用于消化道肿瘤或息肉的电切摘除[1],在气道息肉或肿瘤的治疗中也有应用[2,3],但远未普及.作者总结77例临床应用电圈套器联合CO2冷冻等治疗气道内大肿瘤的经验,供同行参考.

1 材料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析自2010年2月-2012年3月收治的77例大气道内肿瘤或息肉患者,年龄33岁-84岁(平均年龄60.9岁±1.3岁),其中男性54例,女性23例.

气道内病变性质:气道内恶性肿瘤70例,其中原发癌30例,包括鳞癌11例,腺样囊性癌 8例,腺癌、腺鳞混合癌、小细胞癌(small cell lung cancer, SCLC)和类癌各2例,鳞癌合并SCLC、肉瘤样癌 、粘液表皮样癌各1例.气管转移癌40例,来源于肺癌29例(其中鳞癌24例,腺癌3例,腺鳞混合癌和SCLC各1例,食管癌5例,甲状腺癌3例,肾癌2例,大肠癌1例).

气道内良性病变7例,其中4例良性肿瘤(血管球瘤2例,脂肪瘤和纤维瘤各1例),气管切开后气道息肉2例、气道淀粉样变1例.

所有患者均经胸外科大夫会诊,认为不适合手术切除.

本方案经医院伦理委员会同意,并经患者本人和/或家属签署知情同意书,愿意接受气管镜介入治疗.

1.2 操作方法[4]

1.2.1 气管镜及配套设备

1.2.1.1 电子支气管镜(简称软镜) 所用软镜为日本PENTAX-EPM3500.按电子支气管镜操作常规进行,术前给予无痛镇静及局部喷射麻醉,术中持续静脉镇静麻醉.

1.2.1.2 硬质镜 所用硬质镜为德国Karl Storz(Tutlingen).操作在手术室进行.麻醉前面罩吸氧,预氧合5 min-10 min.术前10 min静脉滴注阿托品0.5 mg或东莨菪碱0.3 mg,以抑制气道内过多的分泌物.术中需监测血氧饱和度、心电图、血压及呼吸运动等.患者诱导前5 min应用咪哒唑仑2 mg静注,随后静注芬太尼1 μg/kg-2 μg/kg,1%异丙酚(1 mg/kg-2 mg/kg).然后给予肌松剂阿曲库铵0.5 mg.kg-1,待肌颤消失、下颌肌肉松弛后即可经口插入硬质镜.维持药物浓度为1%异丙酚1 mg/kg.h-1-2 mg/kg.h-1,瑞芬太尼0.1 μg/kg.min-1-0.2 μg/kg.min-1.然后接麻醉呼吸机及高频喷射通气,通过硬质镜后端的操作孔进行各种操作.

1.2.2 气管镜介入治疗设备 氩等离子体凝固(APC)所用设备为德国产CESEL 3000型.将APC探针通过电子支气管镜活检孔伸出气管镜插入端(能见到探针标志为准),在距病灶0.5 cm以内时开始烧灼.APC输出功率为30 W-50 W,氩气流量为0.8 L/min-1.6 L/min.烧灼过程中勿需停止吸氧,但以间断烧灼为宜(每次5 s-10 s左右),时间不能太长,并不断用活检钳取出碳化凝固的组织(碳化的组织易燃烧着火).

高频电发生器(PSD-20、UES-30)为日本奥林巴斯公司生产及电圈套器型为南京微创公司生产.电凝功率30 W-40 W.电切时将圈套器环绕肿瘤基底部,手拉紧收缩圈套器,然后启动高频电凝,通电时间5 s-10 s,即可切除肿瘤.再用光学活检钳或冷冻将切下的肿瘤取出.对基底部较大或不能圈套的肿瘤,则用冻切的方法.

冷冻机采用北京库兰医疗设备有限公司生产的冷冻治疗仪K300型和德国ERBE.软式可弯曲冷冻探头直径1.9 mm-2.3 mm,探针末端长度5 mm.冷源为液态二氧化碳.将冰冻探头的金属头部放在肿瘤表面或推进到肿瘤内,冷冻5 s-10 s,使其周围产生最大体积的冰球,在冷冻状态下将探头及其粘附的肿瘤组织取出,必要时再插入探头,直至将腔内的肿瘤全部取出.冻取后如有出血,则结合APC止血.

1.2.3 电圈套器适应证 主要用于有蒂肿瘤或息肉的切除.也可用于宽基底的腔内肿瘤.特殊情况亦可用作电切刀.

1.2.4 疗效判断 根据作者的经验,将中央型气道分为8个区[5]:主气管等分为3部分,自上而下为1、2、3区;隆突为4区;右主支气管为5区;右中间段支气管为6区;左主支气管近1/2段为7区,远1/2段为8区.不同的区域应采取不同的治疗方法.

气道狭窄再通的疗效判断标准[6]:完全有效(complete response, CR):腔内病灶完全清除,功能恢复正常;部分有效(partial response, PR):超过50%的狭窄管腔重新开放,功能检查大致正常,患者主观症状改善;轻度有效(mild response, MR):狭窄改善不足50%,但经引流,狭窄远端肺部炎症消散;无效(no response, NR):病变未消除,狭窄未缓解.

气促分级采用美国胸科协会气促评级标准[7]:0级:正常;1级:快步走时出现气促;2级:平常速度步行时出现气促;3级:平常速度步行时因出现气促而停止步行;4级:轻微活动后出现气促.

1.3 统计处理 采用SPSS 11.0统计软件包进行分析,采用t检验分析组间差异.生存时间起点以接受电圈套器的第1 d开始计算,术后3个月随访1次,随访至少半年.生存率用Kaplan-Meier公式计算.P<0.05为差异有统计学意义.

2 结果

2.1 圈套的病变所处气道的部位 由表1可见,70例恶性肿瘤患者进行了78例次大气道电圈套器等治疗,肿瘤部位发生于右侧支气管(5区+6区)30个(42.9%),主气管(1区+2区+3区)24个(38.3%),左侧支气管(7区+8区)15个(21.4%).原发和继发恶性肿瘤两组间无明显差异,均以3区和5区最常见.7例良性病变发生部位无规律可言.

根据病变所处管壁上的位置,30例原发性恶性肿瘤有32个病变部位:管内+管壁+管外20个(62.5%),管内+管壁8个(25%),管内4个(12.5%).40例转移性肿瘤有46个病变部位:管内+管壁+管外20个(43.5%),管内+管外22个(47.8%),管内4个(8.7%).转移性肿瘤组(管内+管壁)明显多于原发肿瘤组(P<0.05),其它两组无明显差异.恶性肿瘤混合型(两种以上病变)占89.7%,单纯管内型仅占10.3%.

2.2 气管镜下所采用的方法本组77例患者采用气管镜下圈套治疗85例次,其中只有3例次单独在电子支气管镜下完成,其余82例次均采用硬质气管镜结合电子支气管镜完成.30例原发肿瘤圈套治疗32例次,40例转移性肿瘤完成圈套治疗46例次.所有70例恶性肿瘤患者接受气管镜治疗平均每例3.8±0.4次.

表 1 圈套的病变所处气道的部位Tab 1 Airway sites treated by electric snare

2.3 圈套器治疗前后患者气道阻塞及临床状况的改善情况 由表2可见,除良性病变组KPS圈套器治疗前后无明显差别,其余各项治疗指标圈套器治疗前后均有明显变化(P<0.01).

表 2 圈套器治疗前后患者气道阻塞及临床状况的改善情况Tab 2 Changes of airway obstruction and clinical situations before and after treatment

圈套器治疗前气道内堵塞多较严重(图1A,图2A),用电圈套器结合冷冻可将肿瘤或息肉取出(图1B,图2B),术后见创面平整,周边发白、凝固,无穿孔发生,出血较少、可控.有蒂的肿瘤可一次性切除,较大的或宽基底的肿瘤需多次圈套器套扎,或与冷冻、APC等结合应用.治疗后气道内病变大多消失,管腔通畅(图1C,图2C).

经治疗后,78例次恶性肿瘤CR 24例次(占30.8%),PR 47例次(60.3%),MR 7例次(9.0%).有效率(CR+PR)为91%,临床获益率(CR+PR+MR)为100%.良性病变CR 4例(57.1%),PR 2例(28.6%),MR 1例(14.3%).

根据Kaplan-Meier生存曲线,恶性肿瘤生存时间超过1年者占27.1%(原发气管癌与转移性气管癌相似).中位生存时间为6个月,平均生存时间8.3个月(图3).

3 讨论

高频电刀是一种将电能转换成热能,切除病变组织或消融的热凝切技术.我国于1984年开始采用经支气管镜高频电刀对气管支气管良恶性肿瘤、炎性肉芽肿等进行治疗[8].电圈套器是一种特殊的高频电刀,主要用于有蒂肿瘤或息肉的切除.电圈套器是消化镜必不可少的工具,已成为一个重要的产业.但在呼吸领域,电圈套器只有零星的应用和报告,远未形成产业.

图 1 左下肺癌切除术后右主支气管内转移(男,60岁).A:硬质气管镜下可见右主支气管开口被一肿物堵塞,表面光滑,质地柔软;B:用电圈套器结合CO2冷冻将右主支气管内肿物(1 cmX2 cm)取出;C:肿瘤取出后管腔通畅,其蒂部位于右主支气管内侧壁,残部用APC烧灼.Fig 1 Right bronchus metastasis after left lower lobectomy with lung cancer (M, 60 yrs). A: A obstructive mass with smooth and soft could be found in right bronchus under rigid bronchoscopy; B: The mass (1 cmX2 cm) was removed by electric snare and CO2 cryoextraction; C: The right bronchus was reopened and the mass was originated from the inner wall of right bronchus.

图 2 右主支气管炎性息肉(男,53岁).A:气管镜下可见右主支气管开口被一菜花样肿物堵塞,表面呈结节状;B:先后3次用电圈套器结合CO2冷冻将右主支气管内肿物(2 cmX3.5 cm)取出,病理为炎性息肉;C:息肉取出后管腔通畅,其蒂位于右上支气管内侧壁,残部用APC烧灼.Fig 2 Inflamatory granuloma in right bronchus (M, 53 yrs). A: A cauliflower-like and nodular mass was found in right bronchus under rigid bronchoscopy; B: A pathologically proved inflamatory granuloma was removed by 3 times of procedures with electric snare and CO2 cryoextraction; C: The right bronchus was reopened and the granuloma was originated from the inner wall of right bronchus. The remaining was destroyed by argon plasma coagulation (APC).

图 3 恶性气管癌患者生存曲线Fig 3 Survive curve of patients with malignant airway tumor

气道内大的肿瘤或息肉是呼吸内镜大夫最棘手的问题,由于瘤体较大,一般的活检钳难以抓取.既往作者对气道内大的肿瘤或息肉主要采用APC、冻取等方式治疗[4,9],但有出血及窒息等风险,且手术时间长,治疗次数多.

本文所套取的病变组织以右主支气管最常见,次为主气管下段.肿瘤或息肉均位于管腔内.单纯管腔内病变较少,大多为混合型(管内型合并管壁型或合并管外型).

电圈套器最适合于有蒂的肿瘤或息肉.电圈套器主要由圈套钢丝、塑料套管和手柄组成,圈套器张开后的形状多呈椭圆形,也有六角形、新月形等.治疗时调整好镜身位置,从钳道伸出圈套器,根据病变的大小打开圈套,套住病变,以圈套器外套管的前端贴住病变,再逐渐收紧圈套,根据需要套住病变的大小.套住后可稍微前后移动圈套器,在通电中逐步收紧圈套器,直至病变切除.对有蒂肿瘤或息肉,将圈套器套于蒂上并通电后,即可将组织电凝切除,一般不会引起出血.对切下的较大的组织,可用三爪异物钳取出或冻取.对于无蒂息肉,电灼时应先以高渗盐水或1:10,000肾上腺素溶液注入肿瘤或息肉基底部1点-2点,每点1.0 mL,然后圈套切除隆起的组织. 对基底部较大或不能直接圈套的肿瘤,可将电圈套器电凝探头稍突出鞘管,置于病灶上,通电10 s-30 s,多次点击电凝,使病灶凝固、炭化(相当于电切刀的作用).或将组织切割成多块,以便于圈套器套取.

作者既往用气管镜治疗气道内肿瘤,一般需5.9次[10].本组资料只需3.8次,每次所需的时间也明显减少.经圈套器等治疗后,气道内阻塞明显减轻,临床症状明显改善,气促评分明显减低.经综合治疗后,恶性肿瘤CR达30.8%,PR达60.3%,MR达9.0%,有效率91%,临床获益率100%.良性病变CR达57.1%,PR达28.6%,MR达14.3%.

治疗过程均较安全,无1例发生大出血、穿孔或死亡等严重并发症.恶性肿瘤中位生存时间6个月,超过1年者占27.1%.

总之,高频电圈套器治疗气道阻塞,疗效明显,且费用较低,手术创伤小,并发症少,术后恢复快,值得临床广泛应用.