舒芬太尼在蛛网膜下腔出血患者镇痛治疗中的运用及疗效评价

吴庭书 吴卫华 谢崇武

突发剧烈头痛是蛛网膜下腔出血(Subarachnoid hemorrhage，SAH)的临床特点。剧烈头痛引起患者生理或心理改变，患者出现烦躁不安，交感神经兴奋、血压升高等恶性循环，使颅内压进一步增高、头痛加剧并再出血的发生率增高[1]。临床对SAH后头痛多经验性地采用脱水或脑脊液置换治疗。但单纯脱水治疗效果不佳，脑脊液置换虽有减轻头痛作用，却有诱发脑疝形成和再出血等严重合并症的可能[2]。本研究拟探讨舒芬太尼静脉泵入对SAH患者头痛缓解效果及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所有病例为2011年7月至2012年10月我院神经内科收治的SAH患者32例患者，男22例、女10例，其中动脉瘤性出血30例，非动脉瘤性出血2例(CTA及DSA造影均未发现动脉瘤及其他出血原因)，年龄25～68岁，平均40.5岁。人组标准:①SAH发病8 h内意识恢复，查体合作、定向力基本正常，无失语、失明和理解障碍。②CT检查证实SAH存在。排除标准:①存在严重神经功能障碍，影响疼痛评价。②首次CT发现脑积水、颅内肿瘤。③有明显呼吸抑制、呼吸道阻塞、缺氧或支气管哮喘史。④有明确的相关药物过敏史。

1.2 镇痛及相关治疗 32例SAH患者于入院后常规给予止血、脱水、抗脑血管痉挛等治疗，并于入院后6 h内开始使用镇静镇痛治疗，方案为:舒芬太尼1 mg+生理盐水至50 ml，以1～3 ml/h静脉持续泵入，连续运用至患者头痛能够耐受。

1.3 出血及头痛的对应治疗 所有患者于72 h内完成CTA检查。30例患者发现动脉瘤进一步行DSA脑血管造影及介入颅内动脉瘤弹簧圈栓塞治疗，术后给予腰椎穿刺血性脑脊液引流;2例CTA及DSA全脑血管造影未发现动脉瘤均未查找到出血原因，造影后行腰穿血性脑脊液引流。

1.4 指标监测 疼痛强度(pain intensity，PI):用头痛10 cm数字评分(numerical rating scale，NRS)评价，最大疼痛程度，0分:无痛;10分:最剧烈的疼痛。疼痛分级:轻度疼痛1～3分，中度疼痛4～6分，重度疼痛7～10分。分别在患者镇痛治疗 0 h(T0)、1 h(T1)、24 h(T2)、48 h(T3)进行疼痛强度评估。同时监测以上4个时间点平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)的变化情况。

1.5 统计学方法 应用SPSS 13.5统计软件，观察数值计量资料用均数和标准差(±s)表示，计量资料两组间比较采用成组配对t检验，检验水准α=0.05，P＜0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 SAH后镇痛疗效分析 本组资料显示，SAH后几乎所有清醒患者都会出现中重度头痛96.8%(31/32)，疼痛强度达(7.05±0.90)。发病后头痛即刻达到高峰。舒芬太尼经脉泵入后1 h内能使头痛明显减轻，强度为(3.43±1.20)，24 h头痛进一步减轻，强度为(2.63±1.01)，患者能够耐受。

表 1

2.2 患者一般情况比较 在给药后1 h内平均动脉血压(MAP)、心率(HR)、呼吸频率(R)以及血氧饱和度(SpO2)较镇痛治疗前趋于正常，并在24 h及48 h内维持生命体征的平稳状态。

3 讨论

3.1 SAH后头痛的发生及其影响 SAH后由于血性脑脊液对脑膜的刺激而出现剧烈头痛。动物和临床实验表明，SAH后有脑血管周围免疫炎性反应发生，动脉壁内、硬脑膜、软脑膜和蛛网膜均有炎性细胞浸润，胶原蛋白增生、沉积和广泛纤维化。这些病理改变其对硬脑膜中动脉及大脑动脉起始部，及颅顶和颅底部硬脑膜、大脑动脉起始部的蛛网膜以及颅内的脑神经根丝的刺激是导致剧烈头痛的重要原因。

SAH后剧烈头痛导致机体处于应激状态，并引起心理异常和代谢改变，出现疲劳和定向力障碍，并可导致心动过速，凝血过程异常，免疫抑制和分解代谢增加等，进一步的引起血压增高、脑血管痉挛，是导致再出血和继发脑梗死的重要因素，严重时患者病情加重甚至死亡。脑电生理研究表明，SAH后神经元处于去极化、离子平衡状态，是导致神经细胞坏死或神经变性主要原因。而镇静和镇痛治疗可维持神经元的离子平衡，具有潜在的去极化播散的调节功能[3]。

剧烈头导致精神情绪不稳，容易出现躁动、焦虑、容易发生自行拔出氧管、静脉置管、心电监护等用于治疗措施而发生危险。

因此，给予SAH患者镇静和镇痛治疗极为必要。镇静和镇痛治疗是特指应用药物手段以消除患者疼痛，减轻患者焦虑和躁动，维持生命征的平稳。本组患者通过积极的镇痛治疗，平均动脉血压(MAP)、心率(HR)、呼吸频率(R)以及血氧饱和度(SpO2)均能维持平稳状态。

3.2 舒芬太尼的镇痛效果 舒芬太尼是一种强效的阿片类镇痛药。研究表明其镇痛作用强而且毒性作用低和安全范围广，比较阿片类药物的治疗指数(LDSO/EDso)证实，派替啶为4～7，吗啡为 70～90，芬太尼为 270～400，舒芬太尼为25000[4]。舒芬太尼镇痛的深度与剂量有关，药物在体内有限的积蓄和迅速的清除使患者能迅速地苏醒，镇痛的深度与剂量有关，并且可以调节到患者能够耐受的镇痛水平[5]。

镇静镇痛治疗有可能造成呼吸、循环抑制。本组患者给予舒芬太尼的经脉泵入治疗中虽未出现明显药物导致的呼吸抑制现象。但镇静镇痛治疗中仍然应严密监测生命体征，观察镇静水平。药物速度不宜过快，遵循由小到大的原则，宜提倡个体化用药原则，给药后应当加强对呼吸的管理和生命体征的监测，一旦出现呼吸抑制立即给予停止使用，必要时辅助呼吸，以确保患者的安全。

在本研究中，所有患者在舒芬太尼镇痛治疗，疼痛指数降低后，其平均动脉压、心率、呼吸频率、血氧饱和度等趋于平稳正常。说明SAH后积极镇痛、镇静治疗对维持生命征的平稳起着重要作用。尽管SAH继发的高血压与再出血之间无直接关联的证据，但大多数神经科医生都会治疗高血压。观察表明SB P＞160 mm Hg时再出血风险增大[6]。而对于SAH患者，镇静镇痛对其生命征尤其是血压的平稳极为关键。

舒芬太尼的镇静镇痛治疗，并未消除SAH患者头痛的根本原因。但能有效缓解剧烈头痛，减少再出血机率，最短时间内消除了病痛，为颅内动脉瘤栓塞及血性脑脊液引流、置换等消除再次出血及头痛根本原因的治疗创造条件。

[1]van GJ，Kerr RS，Rinkel GJ.Subarachnoid haemorrhage.Lancet，2007，369(9558):306-318.PMID:17258671.

[2]Juvela S.Prehemorrhage risk factors for fatal intracranial aneurysm rupture.Stroke，2003，34(8):1852-1857.PMID:12829865.

[3]Hertle DN，Dreier JP，Woitzik J，et al.Effect of analgesics and sedatives on the occurrence of spreading depolarizations accompanying acute brain injury. Brain，2012，135(Pt 8):2390-2398.PMID:22719001.

[4]刘鲲鹏，廖旭，薛富善.舒芬太尼的药理学和临床应用.中国医药导刊，2005，7(6):454-457.

[5]黄泽汉.舒芬太尼的药理学和临床应用进展.右江民族医学院学报，2009，31(6):1057-1058.

[6]王宏宇，赵红薇.急性脑血管病的血压控制策略.心血管病学进展，2011，32(5):625-627.