腹腔镜胆囊切除术对患者胰岛素抵抗和超敏C反应蛋白的影响

金翻亮

腹腔镜胆囊切除术(1aparoscopic cholecystectomy，LC)因具有患者创伤小、疼痛轻、康复快等优点，是治疗胆囊良性病变的金标准，已迅速应用于临床。患者手术后最重要的是伤口的愈合，而在伤口的愈合中，手术对患者造成的影响有重要作用。总所周知hs-CRP使炎症反应的标志物，在组织受到损伤可以升高，而手术如果对机体的损伤过大，不利于机体恢复。胰岛素是最重要的同化激素，机体在其敏感性下降时会导致向分解代谢转化，从而伤口的愈合受到影响。本研究比较腹腔镜与开腹手术胆囊切除对患者胰岛素抵抗和hs-CRP的影响，进一步推测对机体的恢复有何影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年12月至2012年8月我科收治的良性胆囊疾病患者共106例，全部患者均经临床检查确诊，排除伴有严重心肝肾等内科疾病患者，入选人群均无糖尿病和糖耐量异常。根据患者意愿随机分为2组:观察组60例，男39例，女21例，年龄39～76岁，平均(61.7±10.8)岁;胆囊结石伴胆囊炎42例，胆囊息肉18例。对照组46例，男26例，女20例，年龄37～77岁，平均(61.9±11.2)岁，胆囊结石伴胆囊炎35例，胆囊息肉11例。两组患者在年龄、性别、疾病类型等方面差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组采用开腹手术 患者硬膜外连续麻醉后，采用右上腹经肋弓下斜切口或腹直肌切口，切口长12～15 cm，胆囊管带线开腹后行解剖，切除胆囊采用常规“顺-逆”法，胆囊床缝合，是否置腹腔引流根据胆囊床渗血情况及周围炎症情况决定。

1.2.2 观察组采用腹腔镜手术 患者采用仰卧位，与开腹手术大致相同的皮肤消毒范围和铺巾方法，皮肤切口在脐上或下缘10 mm，用开放入路的方法入腹后用布巾钳提起切口两侧或置穿刺套管，气腹针穿刺入腹，在确定气腹针进入腹腔内后，建立人工气腹时连接气腹机向腹腔内注入CO2气体，压力通常控制在1.6～1.9 kPa(12～14 mm Hg)。10 mmtrocar脐切口正中位置入，探查腹腔和胆囊情况在放入10 mm30°腹腔镜后进行，目测手术区域无明显粘连，在腹腔镜监视下于剑突及右侧肋缘下做第2、3切口(三孔法)或者做第2、3、4切口(四孔法)，器械放入操作，此时患者取头高脚低位，游离胆囊管周围结缔组织在腹腔镜监视下进行，探查胆囊、胆总管、胆囊三角情况，胆总管及胆囊动脉用钛夹夹住，胆囊管及胆囊动脉进行游离，胆囊管及胆囊动脉在切断后切除并取出胆囊，手术视野通过腹腔镜探查，并进行冲洗，在腹腔镜引导下将胆囊置入标本袋，从脐正中10 mm切口取出后送病理检查。进镜复查手术区域内有无出血、副损伤及胆漏，病员恢复平卧体位，退出器械，尽量充分放出CO2后拔出穿刺管，放置引流管对于体内有大量渗出或粘连严重患者，全层缝合脐下孔腹膜及皮下组织，手术切口缝合，手术完毕。

1.3 胰岛素抵抗和hs-CRP的测定 采用生化仪测定FPG(空腹血糖)，放免法测定血胰岛素(Fins)，稳态模式评估法计算胰岛素抵抗指数H0 mA-IR=FPG×Fins/22.5。采用免疫比浊法测定血清hs-CRP。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行数据处理。计数资料用χ2检验，计量资料采用独立样本t检验，采用非参数检验中的Wilcoxon秩和检验不符合正态分布的数据，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组治疗前后胰岛素抵抗指数和血清hs-CRP的比较经比较，在治疗后两组患者的IR和血清hs-CR P均有升高，并且对照组升高更明显，与观察组比较有明显差异(P＜0.05)，见表1。

表1 两组治疗前后胰岛素抵抗指数和血清hs-CRP的比较(±s)

表1 两组治疗前后胰岛素抵抗指数和血清hs-CRP的比较(±s)

组别 例数 时间 IR Hs-CRP(mg/L)观察组 60 治疗前2.57±1.06 11.26±4.0660 治疗后 2.81±1.14*# 16.17±5.27*#对照组 46 治疗前 2.49±1.09 11.72±4.1346 治疗后 3.18±1.20＊＊ 21.33±6.12＊＊

注:与治疗前比较*P＜0.05，＊＊P＜0.01;观察组与对照组治疗后比较#P＜0.05

3 讨论

21世纪外科发展的方向是微创外科，以腹腔镜为代表腹部微创手术与开腹手术比较具有多种优点，如手术切口小而分散，住院时间短，术后疼痛轻，恢复快，术后切口疝发生率低，手术并发症少，较早恢复日常活动，疗效满意，值得临床推广。在胆囊良性病变中已有许多的应用研究。腹腔镜的胆囊切除步骤也是通过探查胆囊解剖结构一游离胆囊管及胆囊动脉一切除胆囊等几个步骤来完成，与开腹手术基本相同，但腹

腔镜是在腹腔镜监视下进行，无需在手术中做较大手术切口，手术创伤及术中出血量最大程度减少了，开腹手术切口大、术中创伤严重的缺点从而得到了避免，手术对血管、神经及肌肉的创伤程度减轻了[1]。

传统开腹残余结石的问题常在胆总管切开探查取石、胆囊切除术、T管引流术后出现[2]。有研究显示[3]开腹组残余结石率高于微创组，主要原因是开腹术中无法直视胆总管内部情况，应用取石钳盲取，所以会有残余结石，而腹腔镜在直视下取石，因此残余结石大大减少。腹腔镜手术时可以根据术者的要求各种器械间形成不同的三角，从而使得术野充分暴露[4]。急性胆囊炎胆囊明显的充血、水肿、纤维化和广泛的粘连往往在Calot三角组织存在，正常解剖结构改变，分离解剖难以进行，胆管受损可由于强行分离而导致，部分甚至发生严重的并发症[5]。腹腔镜胆囊切除避开了对Calot三角的处理，手术步骤简化了，既对病变部位胆囊进行切除又对胆囊三角组织无需强行解剖，对肝外胆管造成损伤的几率最大程度减少了，提高了手术的安全性和可靠性[6]。手术时机的选择至关重要，结石性胆囊炎急性发作时，胆囊腔内胆汁排出由于胆囊内炎性物质过多或结石忽然嵌顿、阻塞，而受阻，细胞和组织黏膜的水肿与炎性反应可由于高浓度的胆汁酸产生细胞毒性而加重，因此，手术时间最好在72 h进行，以免由于胆囊三角组织纤维化而引起误伤胆管，导致出血，胆囊水肿和周围组织粘连过多，分离不清。在手术过程中如果胆囊内压力过高，可先行胆囊穿刺减压，嵌顿结石有利于松动，如仍不可能推动结石，则靠胆囊侧在结石表面纵形切开胆囊管，取出结石并使胆囊管远近端用钛夹封闭。此时应放置引流管于胆囊窝处。

腹腔镜的手术过程中的优点已有许多的研究，对于患者术后伤口的预后却鲜有报道。患者由于手术创伤而产生应激反应，反应机制具体为:机体处于应激状态时，通过下丘脑一垂体等神经内分泌轴调节，减少激素合成，增加激素分解，机体代谢进一步增高、蛋白分解增加、WBC增多、N比例升高等，组织器官功能从而适应性调整[7]。手术创伤引起分解激素如生长激素、胰高血糖素皮质醇、等分泌增加，糖酵解通路酶活性受抑制、糖异生作用增强，内生性胰岛素敏感性下降等因素导致应激性糖代谢障碍，血糖浓度升高。通常麻醉时间长短及麻醉中用药，手术刺激强度和时间长短均影响围手术期应激性胰岛素抵抗的严重程度和持续时间[8]。胰岛素抵抗增加，由于胰岛素抵抗的存在，使术后患者存在高血糖状态，导致外周组织细胞对葡萄糖利用下降，高血糖可对机体造成诸多不利影响，如损害中性粒细胞和巨噬细胞功能、感染机率增加，破坏粘膜和皮肤胰岛素依赖性屏障的营养作用，从而导致细菌易位和感染，引起神经轴突功能障碍和退化，红细胞生成受到影响和潜在的溶血作用导致贫血等，创伤修复受到影响[9]。Hs-CRP是反应全身炎症反应的非特异性标志，是内源性免疫反应蛋白五聚环蛋白家族成员，其血浆浓度在组织损伤、缺血及缺氧时可以急剧升高，目前被广泛用于临床多种疾病的辅助诊断、病情活动性评估与疗效判断。

本研究显示，采用腹腔镜手术后患者胰岛素抵抗指数与血清hs-CR P均低于对照组患者(P＜0.05)，推测采用腹腔镜技术胆囊切除对患者的预后更好。

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