256层螺旋CT联合hs-CRP和APN检测对ACS患者易损斑块的价值

杨焱 王洪军

急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)是临床上最常见的威胁着人类生命的急症，冠状动脉内不稳定粥样斑块，即易损斑块(vulnerableplaque，VP)的纤维帽破裂、局部血栓形成是急性冠脉综合征发生、发展的主要机制。因此，早期识别易损斑块，及时预防和干预血栓形成对降低心血管事件的发生率和死亡率意义重大。目前检测冠状动脉粥样斑块稳定性的可靠影像学方法有冠状动脉内超声(IVUS)，但由于价格昂贵且有创伤限制了其应用。而256层螺旋CT能够通过测定斑块的CT值评价斑块的成分提示斑块的性质，从而可能提示其稳定性，无创且可反复应用，已成为评价冠心病的重要手段，有研究表明，斑块的易损性往往伴随着血清中多种细胞因子的变化。因此，本研究旨在探讨256层螺旋CT联合hs-CRP和APN检测急性冠脉综合征患者易损斑块的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年6月至2012年6月内蒙古民族大学附属医院心血管内科收治的患者82例，冠心病组60例，男42例，女18例。年龄36～73岁，平均年龄(57±9.3)岁。分为ACS组30例，稳定型心绞痛(SAP)组30例，均进行256层螺旋CT冠状动脉成像对冠状动脉内斑块进行评价，同时检测患者hs-CRP及APN浓度，并进行选择性冠状动脉造影检查。另选冠脉造影正常22例作为对照组。排除合并严重心肝肾功能不全，各种急慢性感染性疾病，自身免疫性疾病，肿瘤，近期手术、外伤及严重呼吸系统疾病等。见表1。

1.2 256层螺旋CT冠状动脉成像 所有患者入院后采用PHILIPSBrilliance iCT 256层螺旋CT进行冠状动脉成像。在行256层螺旋CT冠状动脉成像前患者为窦性心律，＞75次/min者，提前30 min倍他乐克12.5～25 mg舌下含服。将扫描获得的原始数据在心动周期的R波后75%相位窗进行横断面CT图像重建。由2名有经验的放射科医师进行三维重建及图像分析，事先未获知患者的临床资料和造影结果。首先对冠状动脉内所有斑块CT值进行测量(CT值用HU表示)，最后取犯罪斑块为研究对象(犯罪斑块确立标准:结合临床表现、心电图或动态心电图或活动平板心电图、冠脉造影，确定犯罪血管所在部位，取该病变处斑块的CT值)。依据斑块CT值对冠状动脉斑块分型:CT值＜60 HU为软斑块，60～129 HU为纤维斑块，≥130 HU为钙化斑块。

1.3 冠状动脉造影 所有患者在完成冠状动脉CT检查后1周内按标准Judkins法行冠状动脉造影检查，由两位经验丰富的医师以目测法评估病变部位性质及狭窄程度，明确犯罪血管。诊断标准:主要冠状动脉(左主干、左前降支、回旋支、右冠状动脉及主要分支如对角支、钝缘支)直径有≥50%的狭窄即诊断冠心病。

1.4 血浆hs-CRP及APN浓度检测 所有患者均于入院次日清晨空腹12 h后采肘静脉血4 mL，采用酶联免疫吸附试验(ELISA)法检测血清hs-CRP及APN水平(试剂盒购自武汉博士德生物有限公司，批间差异＜10%)，正常参考各项指标均统一标准，一批完成检测。

1.5 统计学方法 数据应用SPSS 13.0统计软件包进行分析。计量资料以均数±标准差表示，多组间比较用方差分析，两组间比较用t检验;计数资料采用卡方检验，检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组研究对象一般资料的比较 三组患者在年龄、性别、吸烟、高血压、糖尿病、血脂等方面均差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表1。

2.2 ACS组和SAP组各型斑块的比较 将ACS组和SAP组犯罪血管处斑块根据CT值分为软斑块、纤维斑块、钙化斑块，对两组进行χ2检验，ACS组软斑块发生率与SAP组比较明显高，差异有统计学意义(P＜0.01)。见表2。

2.3 三组患者血浆hs-CRP、APN浓度的比较 与对照组比较ACS组、SAP组hs-CRP浓度明显升高，有非常显著性差异(P＜0.01)，且ACS组较SAP组升高更明显，有显著性差异(P＜0.05);APN水平明显降低，有非常显著性差异(P＜0.01)，且ACS组较SAP组降低更明显，有显著性差异(P＜0.05)。见表3。

2.4 冠心病患者不同斑块组hs-CRP、APN浓度的比较 冠心病患者软斑块组与纤维斑块和钙化斑块组比较hs-CRP浓度明显升高，差异有统计学意义(P＜0.05);APN水平明显降低，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表1 各组研究对象一般资料比较

表2 ACS组和SAP组各型斑块的比较(例)

表3 三组患者血浆hs-CRP、APN浓度比较(mg/L)

表4 冠心病患者不同斑块组hs-CRP、APN浓度比较(±s，mg/L)

表4 冠心病患者不同斑块组hs-CRP、APN浓度比较(±s，mg/L)

注:与纤维斑块、钙化斑块组比较△P＜0.05

项目 软斑块 纤维斑块 钙化斑块hs-CRP 10.96±3.09△7.21±2.56 6.17±2.32 APN 5.08±0.61△7.52±1.34 8.13±2.15

3 讨论

研究表明，易损斑块是急性冠脉综合征的(ACS)的最主要发病原因，70% ～80%的ACS是由轻、中度狭窄的冠状动脉易损斑块的破裂、继发血栓形成所致[1，2]。新近研究发现256层螺旋CT在斑块的识别方面有较高的临床应用价值，对非钙化斑块识别更有意义[3]。血管内超声(intravascular ultrasound，IVUS)已证实软斑块CT值为(6±28)HU，纤维斑块为(83±17)HU，钙化斑块为(419±194)HU，一般都 ＞130 HU[4]。冠状动脉粥样斑块的多层螺旋CT与病理解剖的对照研究也提示易损斑块为软斑块[5]，对应的CT值＜50 HU。尽管IVUS是检测斑块的金标准，但其有创性、高额的费用限制了临床应用。因此，256层螺旋CT有望成为除IVUS外评价斑块成分的手段之一。

近年研究表明，炎症反应在动脉粥样硬化尤其是冠状动脉不稳定斑块发生、演变、破裂过程中起着重要的作用。斑块内炎症是引起斑块不稳定的关键因素，斑块破裂及斑块烂几乎总是与炎症共存，在临床斑块不稳定状态时斑块内炎症总是处于相对严重状态。hs-CRP是重要的炎症标记物之一，hs-CRP的升高与炎症的活动相关，并与动脉粥样硬化斑块的稳定性相关，可反映斑块的稳定状态并可预测斑块的预后[6]，但 hs-CRP 的特异性不高。

脂联素(APN)是一种发现于20世纪90年代的蛋白质，其基因位于人类染色体3q27位点，主要由脂肪细胞分泌，如今备受研究者关注。有研究者认为斑块的易损性往往伴随着血清中多种细胞因子的变化。脂联素与冠状动脉粥样硬化性心脏病密切相关，并且参与到了易损斑块形成至破裂的全过程，脂联素可以预测薄纤维帽的存在，脂联素缺乏的程度可推测斑块易损性的程度。甚至有学者指出脂联素可以作为生物标记物用于对能检出易损斑块的患者进行危险分层[7]。

本研究发现，ACS组软斑块发生率明显高于SAP组，差异有统计学意义(P＜0.01)。256层螺旋CT结合血管内超声、病理解剖已证实易损斑块为软斑块，因此认为256层螺旋CT检测患者冠状动脉内易损斑块依据可靠，有较高的临床应用价值。与对照组比较ACS组、SAP组hs-CRP浓度明显升高，差异有统计学意义(P＜0.01)，且ACS组较SAP组升高更明显，差异有统计学意义(P＜0.05);APN水平明显降低，差异有统计学意义(P＜0.01)，且ACS组较SAP组降低更明显，差异有统计学意义(P＜0.05)。冠心病患者软斑块组与纤维斑块、钙化斑块组比较hs-CRP浓度明显升高，差异有统计学意义(P＜0.05);APN水平明显降低，差异有统计学意义(P＜0.05)，提示ACS患者冠状动脉粥样硬化病变处于进展期或急性期。综上所述，ACS患者发病是炎症反应、动脉粥样硬化、斑块破裂等一系列病理生理过程，同时伴有炎症标志物、细胞因子如hs-CRP升高和APN的降低。hs-CRP高水平和APN地表达多提示病变处于活动期或急性期，结合斑块低CT值进一步提示斑块可能处于不稳定状态。因此，本研究通过256层螺旋CT联合患者hs-CRP及APN检测患者冠状动脉内斑块，可提高256层螺旋CT对易损斑块检测的准确性，提高ACS的诊断率。作为无创检查，能及早检测出易损斑块，可作为冠状动脉斑块不稳定性的预测指标，有助于ACS的早期诊断、治疗和判断预后，值得推广。

[1]Van derWalAC，BackerAE.Atherosclerotic plaque rupture pathologic basis of plaque stability and instability.Cardiovase Res，1999，41:334-344.

[2]王志军，柯元南.急性冠状动脉综合征患者阿司匹林抵抗及危险因素研究.中国全科医学，2008，11(5):733.

[3]ChoiBJ，KangDK，Tahk SJ，et al.Comparison of64-slicemultidetector computed tomographywith spectral analysis of intravascular ultrasound backscatter signals for characterizations of noncalcified coronary arterial plaques.Am JCardio，l 2008，102(8):988-993.

[4]KoppAF，SchroederS，Baumbach A，et al.Noninvasive characterization of coronary lesion morphology and composition by multi-slice CT:first results in comparison with intracoronary ultrasound.Eur-Radio，l 2001，11(9):1607-1511.

[5]SchroederS，KuettnerA，WojakT，et al.Non-invasive evaluation of atherosclerosis with contrast enhanced 16 slice spiral computed tomography:results of ex vivo investigation.Heart，2004，90(12):1471-1475.

[6]Li JJ，Fang CH.C-reactive protein is not only an inflammatory marker but also a direct cause of cardiovascular diseases.Med Hypotheses，2004，62:499-506.

[7]Sawada T，Shite J，Shinke T，et al.Low plasma adiponectin levelsare associated with presence of thin-cap fibroatheroma in men with stable coronary artery disease.Int J Cardiol，2010，142(3):250-256.