产科急症子宫切除3 8例临床分析

肖景玫

贵州省德江县人民医院妇产科，贵州德江 565200

产科急症子宫切除3 8例临床分析

肖景玫

贵州省德江县人民医院妇产科，贵州德江 565200

目的 探讨产科急症子宫切除的指征、治疗及转归情况。 方法 对本院2005～2012年产科急症子宫切除的38例患者的临床资料进行回顾性分析。 结果导致患者进行子宫切除的指征有胎盘因素、子宫收缩乏力、子宫破裂、子宫切口感染、多发性子宫肌瘤、羊水栓塞、子宫内翻、产后出血和死胎引起的弥散性血管内凝血。其中，胎盘因素所占比例最高（44.7%），其次为子宫收缩乏力（21.1%）。产妇的治愈好转率为94.7%，围生儿存活率为80.9%。术后并发症发生率为100%。结论 导致产妇最终进行急症子宫切除的原因较多，应针对各种指征加强预防保健措施。

产科；子宫切除；指征；转归

产科大出血是产妇分娩期出现的严重并发症，是我国孕产妇死亡的主要原因。成功控制产后出血是降低孕产妇死亡的首要措施，也是产科临床的研究重点。当前，产科急症子宫切除是治疗产科大出血的重要措施。本文回顾性分析本院产科急症子宫切除患者的临床资料，对子宫切除的指征、治疗及转归进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2005～2012年产科急症子宫切除的38例患者为研究对象。8年间共有产妇13 985例，产科急症子宫切除患者占分娩产妇的0.27%。38例患者年龄22～48岁，平均（38.8±4.5）岁。 其中，＜30 岁 5 例（13.2%），≥30 岁 33例（86.8%）。第一次怀孕者9例 （23.7%），孕次>1者29例（76.3%）。孕周 30～42 周，平均（36.3±1.2）周。

1.2 分娩方式和手术时间

阴道分娩产妇 11例 （28.9%），剖宫产产妇 27例（71.1%）。其中，阴道分娩后切除子宫11例，剖宫产术时进行子宫切除25例，2例在剖宫产术后24 h后行全子宫切除术（患者因胎盘因素剖宫产后渗血不止）。

1.3 手术方式

所有患者均采用子宫按摩、子宫动脉结扎术、强效宫缩药物、宫腔填塞术、子宫捆绑式缝合等非手术方法处理无效后，采取手术切除子宫。其中，子宫全切除术8例，子宫次全切除术30例。手术步骤均按常规进行。产科出血量计算方法以临床常用的容量法+称重法+目测法综合计算。

2 结果

2.1 子宫切除术的指征

导致患者进行子宫切除的指征有胎盘因素、子宫收缩乏力、子宫破裂、子宫切口感染、多发性子宫肌瘤、羊水栓塞、子宫内翻、产后出血和死胎引起的弥散性血管凝血（DIC）。其中，胎盘因素所占比例最高，为44.7%，包括胎盘早剥5例、前置胎盘5例、胎盘粘连3例、胎盘植入4例；其次为子宫收缩乏力，占21.1%（表1）。

表1 子宫切除术的指征

2.2 转归

患者手术出血量600～7200 ml，平均2800 ml。其中，600 ml≤出血量＜2000 ml6 例，2000 ml≤出血量＜5000 ml者27例，出血量≥5000 ml者5例。38例患者经过积极的治疗和护理，33例（86.8%）痊愈出院，3例（7.9%）患者好转出院（患者术后好转，无生命危险，于术后5 d主动要求戴膀胱造瘘管出院），2例（5.3%）死亡。治愈好转率为94.7%。2例死亡患者中，1例因死胎致DIC、剖宫产术后继发多脏器功能衰竭经抢救无效死亡；1例患者院外分娩时不恰当使用米索前列醇和缩宫素引起子宫破裂，入院行急诊子宫切除术因失血过多导致不可逆性休克而死亡。

2.3 术后并发症

38 例患者中，15例有不同程度的术后并发症发生，并发症发生率为3.95%。其中，12例患者出现DIC，3例患者出现肾功能衰竭。

3 讨论

3.1 急症子宫切除术患者年龄、孕次情况

本组38例急症子宫切除患者的年龄平均（38.8±4.5）岁，≥30岁者占86.8%。高龄怀孕是子宫切除的危险因素。多次怀孕的产妇占76.3%，发病比例远高于初次怀孕的产妇。可能由于多次怀孕的产妇由于经历了多次流产、刮宫或妊娠，容易引发胎盘植入、前置胎盘、胎盘粘连等胎盘异常情况，而引起产科大出血[1]。

3.2 急症子宫切除手术的指征

本组38例子宫切除患者中，胎盘因素所占比例最高，为44.7%，包括胎盘早剥5例、前置胎盘5例、胎盘粘连3例、胎盘植入4例。这与相关研究对子宫切除指征分析的结果一致[2]。胎盘早剥、前置胎盘、胎盘粘连、胎盘植入等胎盘因素是导致产妇急症子宫切除的重要原因，其中多数产妇是多次怀孕分娩，可能由于反复多次的流产、刮宫、分娩对子宫内膜造成了损伤，引起了子宫内膜的炎症，以致内膜血供减少或发育缺陷，胎盘附着异常引起[3]。此外，近年来因多种原因行剖宫产的产妇远远多于阴道分娩的产妇，发生急症子宫切除与剖宫产术后子宫瘢痕容易破裂、切口裂开、瘢痕处胎盘植入或粘连有一定的关系[4]。本研究中剖宫产患者子宫切除率也明显高于阴道分娩产妇。

子宫收缩乏力是引起产科急症子宫切除的重要原因，本组占21.1%。子宫收缩乏力与产妇孕前肌张力低、孕后子宫过度膨胀以致降低了平滑肌的收缩和舒张功能有一定的关系。此外，子宫破裂、子宫切口感染、多发性子宫肌瘤、羊水栓塞、子宫内翻、产后出血和死胎引起的DIC等也是本组产妇发生急症子宫切除的原因。研究认为，与孕足月剖宫产分娩的妇女相比，既往有早产、剖宫产分娩经历的妇女在今后的妊娠中继发子宫破裂的风险增高[5]。若前一次剖宫产的手术操作不规范或有感染，则容易引起子宫、宫颈及其相邻组织的感染或损伤，进而引发此次生产的子宫破裂、子宫切口感染等子宫切除的高危指征。

3.3 手术方式

子宫是女性重要生殖器官，一定要严格把握手术切除指征。本组所有患者均采用子宫按摩、子宫动脉结扎术、强效宫缩药物、宫腔填塞术、子宫捆绑式缝合等非手术方法进行第一步的处理。但由于产科大出血是产科急症，来势凶猛，患者多由于失血引起休克，若不及时作出手术处理，很容易危及患者生命。在上述非手术方法处理无效后，应果断进行子宫切除。研究称，对于严重出血的患者进行早期子宫切除，产妇的预后远优于晚切除子宫的产妇[6]。相对于子宫全切，子宫次全切除术能够尽可能地保留部分子宫体下段，使得产妇术后仍有少量月经，这更能符合妇女的生理和心理需要。且子宫次全切除术的手术时间短，比子宫全切术安全、副作用小、术后感染率低、创伤小[7-8]。只有当患者自身条件无法完成子宫次全切除术才选择子宫全切术。本组子宫全切除术8例，子宫次全切除术30例。采取子宫全切除术的8例产妇有前置胎盘、子宫破裂程度已达宫颈位置、羊水栓塞、严重的子宫感染等情况。

3.4 并发症

本组38例患者并发症发生率为3.95%，其中12例患者出现DIC，3例患者出现肾功能衰竭。石秀文等[8]研究指出，产科急症子宫切除术的术后并发症主要是DIC、肾功能衰竭、膀胱和输尿管损伤等。

3.5 预防措施

导致产妇最终进行急症子宫切除的原因较多，与产妇的自身身体条件、年龄、流产或刮宫史、分娩方式、孕产次数等有关。因此，有针对性地加强预防保健措施非常关键。①孕前应加强自身锻炼，增强体质，加强营养，了解孕期的危险情况尽量避免和预防，并针对性地锻炼腹肌和子宫韧带，增强子宫韧带的弹性；②加强已婚女性孕产知识的宣传和教育，尽量在晚婚晚育的政策前提下提早生育年龄，30岁以前生育者子宫恢复能力强，相对发生子宫切除的几率远低于30岁以上的高龄产妇；③宣传计划生育政策，倡导健康避孕方式，减少人工流产和药物流产次数；④医院加强流产患者的术后健康教育指导，以及健康避孕方式的指导，以尽量减少流产对子宫内膜的不良影响；⑤正确掌握剖宫产的指征，对于有条件顺产的产妇尽量选择顺产，剖宫产的产妇应选择合适的手术时机，以减少剖宫产术后的出血，提高剖宫产手术的质量，减少术后瘢痕的裂开或粘连[9-10]；⑥顺产的产妇产程中严格正确使用缩宫素，包括浓度、滴速、剂量等，防止应用不当引起的子宫破裂；⑦提高围生期保健的质量，以降低妊娠合并症的发生。

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[10]王芬芳.浅析产科急症子宫切除临床分析[J].当代医学，2012，18（29）：72-73.

Clinical analysis of 38 cases of obstetric emergency hysterectomy

XAIO Jingmei

Department of Gynaecology and Obstetrics,People′s Hospital of Dejiang County in Guizhou Province,Dejiang 565200,China

ObjectiveTo study the indications,treatments and outcomes of obstetrical emergency hysterectomy.MethodsClinical data of 38 patients with obstetrical emergency hysterectomy from 2005 to 2012 were analyzed.ResultsIndications of obstetrical emergency hysterectomy were placenta factors,fatigue of uterine contractions,rupture of uterus,infection of uterine incision,multiple uterine fibroids,amniotic fluid embolism,inversion of uterus,postpartum hemorrhage and DIC caused by stillbirth.Among them,placenta factors were most(accounted for 44.7%),followed by uterine contractions fatigue (21.1%).Cure and improvement rate of maternal was 94.7%;perinatal survival rate was 80.9%.Incidence of postoperative complications was 100%.ConclusionThere are many reasons that caused emergency hysterectomy.We should strengthen preventive care measures according to various indications.

Obstetrics;Hysterectomy;Indications;Outcome

R713.4+2

A

1674-4721（2013）08(c)-0051-02

2013-05-03 本文编辑：魏玉坡）