后路椎体间融合联合后外侧融合术治疗腰椎退行性疾病的临床研究

邵仲良 崔 凤

1.山东省宁阳县中医院，山东宁阳 271400；2.山东省宁阳县第一人民医院，山东宁阳 271400

后路椎体间融合联合后外侧融合术治疗腰椎退行性疾病的临床研究

邵仲良1崔 凤2

1.山东省宁阳县中医院，山东宁阳 271400；2.山东省宁阳县第一人民医院，山东宁阳 271400

目的 观察单纯后路椎体间融合术与后路椎体间融合联合后外侧融合术治疗腰椎退行性疾病的疗效。方法选择本院收治的75例腰椎退行性疾病患者，其中35例患者行单纯后路椎体间融合术作为对照组，40例患者行后路椎体间融合联合后外侧融合术作为联合组，记录两组患者术中出血量、术后48 h内引流量、术后切口疼痛程度及并发症发生情况。 结果 所有患者均获得随访。两组术中出血量、手术时间、并发症发生率、住院天数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组48 h内伤口引流量、术后3 d切口疼痛VAS评分、住院费用比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者的临床疗效、融合率差异无统计学意义（P＞0.05）。 结论 联用或不联用后外侧融合术对椎弓根内固定下后路椎体间融合治疗腰椎退行性疾病的短期临床疗效、融合率无明显影响，且后路椎间融合联合后外侧融合术增加了住院费用及时间。

腰椎退行性疾病；脊柱融合术；后路椎体间融合

腰椎退行性疾病是一种随着年龄的增长，腰椎自然老化、退化的生理病理过程。腰椎退变达到一定程度就会引起一系列临床症状和疾病，严重的腰椎退行性病变可引起腰腿痛甚至神经损害。腰椎融合术是治疗腰椎疾患的一项基本技术，腰椎融合术式主要包括：后外侧植骨融合术、椎体间植骨融合术（前、后路）和后方植骨融合术[1]。本研究回顾性分析了75例腰椎退行性疾病患者的临床资料，探讨单纯后路椎体间融合术与后路椎体间融合联合后外侧融合术治疗腰椎退行性疾病的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年12月～2013年1月本院收治的因腰腿痛住院治疗的腰椎退行性疾病患者75例。纳入标准：腰腿痛伴或不伴有下肢麻木无力、肌力降低，影像学证实有腰椎滑脱、腰椎管狭窄、腰椎间盘突出或伴腰椎不稳，经半年以上严格保守治疗无效者。根据手术方法的不同分为两组，35例患者行单纯后路椎体间融合术作为对照组，40例患者行后路椎体间融合联合后外侧植骨融合术作为联合组。对照组中，男 23，女 12 例；年龄 27～66 岁，平均（44.3±12.5）岁；病程 0.5～8.0 年，平均（3.5±1.2）年；其中，腰椎滑脱 7 例，腰椎管狭窄10例，腰椎间盘突出10例，退行性腰椎不稳8例。联合组中，男 28例，女 12例，年龄 30～71岁，平均（49.3±11.6）岁；病程 0.8～7.0 年，平均（4.3±1.4）年；其中，腰椎滑脱6例，腰椎管狭窄10例，腰椎间盘突出14例，退行性腰椎不稳5例，腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄5例。两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 材料与仪器

后外侧植骨融合术使用材料为自体减压骨。后路椎体间融合术所用椎体间融合器为Ogival Interbody Cage-PEEK。

1.3 手术方法

1.3.1 对照组 后路椎体间融合术采用自体减压骨打压椎间植骨，椎弓根螺钉固定。采用气管插管全身麻醉，取俯卧位，以病变节段为中心，腰背部后正中切口暴露。剥离椎旁肌，在C臂机定位后，先将椎弓根螺钉植入病变节段上下椎体，然后凿除下关节突。经后路椎管将大小适宜的融合器植入椎间，通过融合器支撑和后方椎弓根螺钉及连接杆的锁定达到椎间融合，阻滞此节段运动，并适度加压椎间隙后固定椎弓根钉。要求融合器的后缘距椎体后缘3 mm以上，并检查硬脊膜及神经根情况。

1.3.2 联合组 于后路椎体间融合术后加用后外侧植骨融合术。后路椎体间融合术式同对照组，显露、椎弓根螺钉的植入与后路椎体间融合术相同。后外侧植骨融合术：将横突及关节突的外侧凿成鱼鳞状，用自体减压骨条嵌紧于横突基底部与上下位关节突之间的后外侧，将自体减压骨压碎填实其余空隙。

1.3.3 术后处理 两组患者术后均留置引流管48～72 h，拔除引流管后行腰椎正侧位X线片以此确定固定位置。术后第3～6天嘱患者进行四肢活动，卧床6～8周后佩戴腰围下床锻炼。应用激素及脱水药物3～5 d。术后对两组患者均进行24周随访。

1.4 临床观察指标

两组患者均定期行X线检查，术前、术后1周、术后24周进行X线片检查，并评估两组患者植骨融合情况。对术前及术后12、24周随访结果进行评定，记录手术时间、术中出血量、住院天数及费用、术后48 h内引流量、术后3 d切口疼痛程度及并发症情况。术后切口疼痛程度采用VAS评分。对两组患者功能障碍指数（oswestry disability index，ODI）改善值进行评估。

1.5 临床评价标准

1.5.1 融合标准 采用美国食品药品管理局推荐的方法[2]。影像学评估与临床症状相结合，判为融合者必须在符合影像学标准的同时有临床症状的明显改善，否则不能判为融合。

1.5.2 VAS疼痛评分标准 分值范围为0～10分。0分：无痛；＜3分：有轻微的疼痛，能忍受；4～6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠[3]。

1.5.3 ODI评分标准 总分为45分，主要包括单项功能（坐、站立、行走、提携物）和个人综合功能（日常活动、社会活动）和疼痛（疼痛程度、疼痛对睡眠的影响）3方面评定[4]。

1.5.4 疗效评价标准 根据参考文献[5]，分为优、良、可、差。1.6统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件对相关数据进行分析，计量资料用（±s）表示，采用 t检验，计数资料采用 χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者各项指标的比较

所有患者均获得随访。并发症方面，对照组发生切口浅表感染1例，脑脊液漏1例，硬膜撕裂2例，神经根痛2例；联合组发生椎间隙感染1例，脑脊液漏1例，硬膜撕裂3例，下肢麻木或肌力下降2例。两组患者的并发症经对症或保守治疗后均好转或缓解。两组患者术中出血量、手术时间、并发症发生率、住院天数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组患者48 h内伤口引流量、术后3 d切口疼痛VAS评分、住院费用比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 1）。

表1 两组患者各项指标的比较（±s）

表1 两组患者各项指标的比较（±s）

组别 n 术中出血量（ml）48 h内伤口引流量（ml）手术时间（min）对照组联合组t/χ2 值P值35 40 702.8±114.9 758.9±126.4 1.02＞0.05 345.6±102.3 398.7±146.5 2.48＜0.05 207.6±68.5 236.5±56.7 1.14＞0.05术后3 d切口疼痛VAS评分（分）并发症[n（%）]住院费用（万元）住院天数（d）3.95±1.04 4.25±1.12 2.24＜0.05 6（17.1）7（17.5）1.22＞0.05 4.29±1.02 5.14±0.98 2.79＜0.05 12.6±2.5 13.1±3.1 1.23＞0.05

2.2 两组患者ODI评分及融合率的比较

所有患者均随访24周，对照组患者的融合率为80.00%，联合组患者的融合率为82.5%，两组融合率差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术前ODI评分及术后 12、24 周比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组患者ODI评分及融合率的比较（分，±s）

表2 两组患者ODI评分及融合率的比较（分，±s）

组别 n 融合率[n（%）]ODI评分术前 术后12周 术后24周对照组联合组t/χ2 值P值35 40 30.9±7.6 32.9±6.9 1.32＞0.05 19.4±5.4 21.5±8.7 1.29＞0.05 11.4±2.5 9.7±1.7 1.26＞0.05 28（80.0）33（82.5）2.56＞0.05

2.3 两组患者临床疗效的比较

对照组患者的优良率略低于联合组，但两组比较差异无统计学意义（χ2=2.349，P＞0.05）（表 3）。

表3 两组患者临床疗效的比较[n（%）]

3 讨论

腰椎退行性疾病是引起慢性腰腿痛的最常见病因，腰椎退行性疾病的手术治疗包括脊柱减压融合术、微创方法和人工假体置换。其中，脊柱融合手术方式较多，各种融合手术也各有其优缺点。椎体间融合技术主要包括前路椎体间融合、后路椎体间融合、经椎间孔椎体间融合3种术式[6]。椎体间融合术的主要目的是通过融合去除腰椎不稳定因素，从而缓解腰背痛。椎间融合是通过椎间隙植入自体骨或椎问融合器达到融合。后路椎体间融合主要通过前柱椎间融合保留椎间隙高度，对神经根的减压起到间接作用，从而缓解腰痛症状，随着后路椎体间融合手术不断改进，目前已开始使用更加适合椎体间隙解剖或病理结构的各种类型椎体间融合器。早期后外侧植骨融合指单纯后路腰椎植骨融合技术，但是随着内固定技术的发展，目前后外侧植骨融合将后路内固定和植骨融合技术联合应用。

后路椎体间融合能够恢复椎间高度、腰椎生理前凸及腰椎生物力学特性，提供良好的椎间纵向支撑，并较后外侧植骨融合具有更高的融合率。随着椎间融合技术和内固定器材的改进，联合应用后外侧植骨融合技术与后路椎体间融合技术有助于重建后侧张力带和维持腰椎前凸[7]。研究认为后外侧融合的临床疗效比单纯后路椎体间融合高。后路椎体间融合在对腰椎滑脱矫正的维持及结构的稳定上较后外侧植骨融合具有更好的力学性能[8]。有研究指出在坚强内固定系统的支持下联合应用后路椎体间融合与后外侧植骨融合可取得较好效果[9]。

本研究提示，两组患者在术后ODI评分及腿痛缓解方面较术前都有明显改善，而两组间差异无统计学意义。因此本研究认为加用或不加用后外侧植骨融合对影像学及症状改善的短期效果差异无统计学意义，且加用后外侧植骨融合后伤口术后48 h内引流量较单纯后路椎体间融合者多，术后3 d切口疼痛程度较单纯后路椎体间融合者严重，说明加用后外侧植骨融合后增加了手术部位的损伤。对照组患者的优良率虽略低于联合组，但差异无统计学意义（P＞0.05），且椎间融合联合后外侧融合的长期疗效仍需进一步研究。因此，临床应根据具体情况及加用后外侧融合的利弊选取术式。

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Clinical study of posterior lumbar interbody fusion combined with postlateral fusion in the treatment of lumbar degenerative disease

SHAO Zhong-liang1 CUI Feng2

1.Chinese Medicine Hospital of Ningyang County in Shandong Province,Ningyang 271400,China;2.The First People′s Hospital of Ningyang County in Shandong Province,Ningyang 271400,China

ObjectiveTo observe the efficacy of posterior lumbar interbody fusion and posterior lumbar interbody fusion combined with post-lateral fusion in the treatment of lumbar degenerative disease.Methods75 patients with lumbar degenerative disease in our hospital were selected.in which 35 patients underwent posterior lumbar interbody fusion as control group,and 40 patients underwent posterior lumbar interbody fusion combined with post-lateral fusion as alliance group.The blood loss,drainage within 48 h,postoperative incision pain and complications of the two groups were recorded.ResultsAll the patients were followed up.The differences of blood loss,operative time,complication rate,the number of days of hospitalization between two groups were not statistically significant(P＞0.05).The differences of wound drainage within 48 h,3 d incision pain VAS score and hospital costs were statistically significant(P＜0.05).The clinical efficacy and the fusion rate of the two groups were not significant difference(P＞0.05).ConclusionShort-term clinical efficacy and fusion rate of posterior lumbar interbody fusion pedicle screw fixation combined with or not associated with post-lateral fusion for the treatment of degenerative diseases had no significant effect,and posterior lumbar interbody fusion combined with post-lateral fusion increases hospital costs and time.

Lumbar degenerative disease;Spinal fusion;Posterior lumbar interbody fusion

R681.5

A

1674-4721（2013）08(c)-0048-03

2013-03-13 本文编辑：袁 成）