应用非骨水泥型假体进行全髋关节置换术治疗类风湿性关节炎的早期并发症研究

刘 勇，张秀丽，张福江

全髋关节置换术 (total hip arthroplasty，THA)是治疗类风湿性关节炎 (rheumatoid arthritis，RA)患者晚期髋关节病变的有效方法，可以最大限度挽救髋关节的功能，在解除患者的病痛、提高RA患者生活质量方面有不可替代的作用，尤其是髋关节强直患者，其疗效值得肯定。RA对骨的特性影响很大［1-3］，其药物治疗严重影响骨的代谢［4-5］。由于RA患者骨骼的生物力学改变，使得在使用非骨水泥型假体行THA时，假体周围骨折、假体的初始稳定性差以及骨整合不足等的风险增加，这些都有可能引起早期的假体松动而使手术失败。本文回顾性分析天津市天津医院关节外科2003年4月—2010年5月收治的34例 (36髋)应用非骨水泥型假体行THA的RA患者的临床资料，研究RA患者行THA术后的早期并发症如术中假体周围骨折、假体移位和早期松动以及无菌性松动的发生率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 34例患者均为初次行THA，且RA病情控制稳定;均排除:感染、严重骨质疏松、术后生命体征不稳、并发全身系统疾病者。34例 (36髋)患者中，男 9例 (9髋)，女 25例 (27髋);年龄45～72岁，平均51.3岁;病程8.7～29.0年，平均 17.6年。患者均使用非骨水泥型全髋关节假体 (美国Zimmer;德国Link、CFP)。随访时间2.5～6.5 年，平均4.2 年。

1.2 方法 回顾性分析34例 (36髋)RA患者行THA术后的早期并发症如术中假体周围骨折、假体移位和早期松动以及无菌性松动的发生率。具体术前准备、假体选择标准、手术方法及术后随访情况如下。

1.2.1 术前准备 (1)术前进行常规实验室检查及X线评估，充分了解髋关节的破坏程度、有无骨缺损、骨质疏松、关节周围肌肉的功能，尤其臀中肌力量及双下肢其他关节畸形对人工关节将会产生的影响;(2)评估患者的关节活动度、肌肉萎缩、张力对称及软组织挛缩情况;(3)必须考虑可能发生的感染，纠正贫血，确定无全身感染;(4)术前2周停用非甾体抗炎药 (NSAIDs);(5)术前仍在口服激素治疗的患者于术前1 d停止口服激素，分别于术前1 d、手术当日、术后3 d给予激素替代疗法 (0.9%氯化钠注射液250 ml、甲泼尼龙40 mg静脉滴注，1次/d)。术后第4天患者开始继续口服激素治疗。

1.2.2 假体选择标准 髋臼:尽可能选择较小假体，如无特殊困难采用生物型假体;髋臼缺损者可根据不同情况采用特殊髋臼托或骨水泥固定。股骨柄:如果患者股骨的骨皮质和骨质量较好，年龄较轻且无长期使用激素史，根据髋臼畸形情况可采用解剖柄或直柄假体;髓腔较大，骨皮质及骨质量较差，股骨形态成直桶状，可选择骨水泥型假体。

1.2.3 手术方法 手术均由同一主刀医生完成。采用硬膜外麻醉方式，患者取侧卧位，人工THA采用患髋后外侧切口，术中如果发现髋关节呈骨性强直或纤维性强直不易脱位，可先行股骨颈截骨，再凿出部分股骨头，然后行髋臼磨锉。髋臼内陷者可以采用切除的自体股骨头或同种异体颗粒骨行颗粒打压植骨后植入非骨水泥型髋臼假体。髋臼已破坏需重建的患者，臼杯增强环能增大髋臼的覆盖范围。术后伤口内置1根引流管。

术后当天即开始应用抗生素预防感染。术后第1天开始口服利伐沙班或皮下注射低分子肝素预防下肢深静脉血栓，共35 d。术后24～48 h拔除引流管，同时复查髋关节正位片。RA患者皮肤脆性增加，故需要术后3周才伤口拆线。

1.2.4 术后随访 术后1、3、6个月及1年进行随访，以后每年随访1次。随访时拍摄双髋正位片，观察假体周围骨折、假体移位和早期松动以及无菌性松动的发生率。

THA术后假体周围骨折的分型方法［6］: (1)髋臼骨折，Peterson和 Lewallen将术后髋臼骨折分为两型，Ⅰ型:骨折，同时髋臼假体在临床表现及影像学上都稳定;Ⅱ型:骨折，同时髋臼假体松动。(2)股骨假体周围骨折 (Vancouver分型法)，A型:骨折发生于股骨粗隆附近，根据受累部位分为大粗隆 (AG)受累和小粗隆 (AL)受累2个亚型。B型:骨折发生于骨干附近或紧邻假体尖端远侧，根据假体稳定性及骨质情况，分为B1型 (股骨假体固定良好)、B2型 (股骨假体松动)和B3型 (因骨溶解、严重粉碎性骨折或全身骨质疏松而造成股骨骨量严重不足的骨折，股骨假体通常已经松动)3个亚型。C型:骨折发生于假体尖端以远部位。

2 结果

2.1 髋臼假体 34例 (36髋)RA患者中，术中髋臼骨折1例，骨折的发生率为2.8%(1/36)，属于 Peterson和 Lewallen骨折分型的Ⅰ型骨折，经6～8周的保护性负重后治愈，患髋功能恢复良好。其余33例患者手术顺利，术后患髋功能恢复良好。随访时髋关节假体固定良好，未出现髋臼假体移位、早期松动及无菌性松动(见图1)。

图1 类风湿关节炎患者术前右髋病变 (A)及右髋关节置换术后5年X线片 (B)Figure 1 X-ray of preoperative right hip changes of RA patient(A)and 5 years after right hip cementless THA(B)

2.2 股骨的结果 患者均未出现术中股骨骨折，随访时未出现股骨假体下沉和无菌性松动 (见图2)。

图2 类风湿关节炎患者术前右髋节病变并右股骨头中心型脱位 (A)及右髋关节置换术后4年X线片 (B)Figure 2 X-ray of RA patient with preoperative right hip changes and right femoral head center type dislocation(A)and 4 years after right hip cementless THA(B)

3 讨论

3.1 RA对非骨水泥型髋关节假体的影响 RA患者由于活动量减小以及服用NSAIDs和激素类药物导致患者骨量减少、髋关节骨质疏松、脆弱。类固醇药物的应用和关节负重功能差，常导致股骨头中心性脱位 (Otto's骨盆)、髋臼内陷、髋臼内侧壁变薄、股骨头塌陷以及髋臼顶部的破坏，且RA患者常伴有股骨的扭转畸形和软组织挛缩，这些均增加了术中和术后假体周围骨折的风险。由于炎性疾病和药物治疗的影响，RA骨质的生物力学特性是RA患者行THA的潜在危险因素。这使得RA患者的非骨水泥型假体产生很多问题。

在近30年中，许多研究致力于RA患者应用非骨水泥型假体行THA。这些研究结果均围绕术中假体周围骨折以及由于骨整合不足导致初始稳定性差引起的早期并发症进行讨论。结果表明，RA患者的非骨水泥型臼杯很少出现力学并发症，但是非骨水泥型股骨假体造成术中股骨近端假体周围骨折和假体下沉的风险增加。

3.2 RA患者行THA术后髋臼假体的结果 髋臼骨折:术中的髋臼假体周围骨折非常少见，即使是使用压配型臼杯。多数骨折均通过保守治疗而治愈，未引起假体失败。本组患者仅1例术中出现髋臼骨折，属于Peterson和Lewallen髋臼骨折分型的Ⅰ型骨折，经6～8周的保护性负重后愈合，术后功能未受影响。

早期松动:Dominkus等［7］报道了THA 31个月后3例发生早期臼杯松动;Zwartele等［8］研究发现假体置换后2年2例发生臼杯松动;Zwartele等［9］报道了1例早期的臼杯松动。本组患者无一例出现早期松动。

无菌性松动:多项研究报道臼杯的无菌性松动发生率高于1%［10-13］。早期设计的旋入型髋臼假体 (表面有线型的沟)受到质疑。在髋关节骨性关节炎患者行THA术后也证实了这些旋入型髋臼假体的失败率很高［14-16］。Jana 等［11］研究发现，髋臼假体的术后效果很差，主要是因为半球形的臼杯设计使得聚乙烯磨损较重造成。这些研究结果引起后期对不同髋臼假体设计的进一步分析。他们认为，55岁以下的RA患者行THA术后10年，多孔涂层的非骨水泥型臼杯的使用寿命与骨水泥型臼杯相同［17］，而年龄大于55岁的RA患者行THA术后10年，非骨水泥型臼杯的术后效果优于骨水泥型［18］。Hailer等［19］的研究中，非骨水泥型臼杯比骨水泥型臼杯的术后效果好。14年后因为无菌性松动而翻修的风险RA患者略高于骨性关节炎患者［20］。本组患者无一例出现无菌性松动。

假体移位:多项研究报道了臼杯移位的发生，其中有3例移位超过臼杯的10%［10-13］。臼杯移位是假体失败的前兆［21］。另一方面，早期有限的移位可能是非骨水泥型假体压迫的结果，不影响假体的固定。本组患者无一例出现假体移位。

3.3 股骨假体的结果 股骨骨折:本组患者术中未出现假体周围骨折。Walker等［22］报道了RA患者THA术中出现了股骨骨折，均属于Vancouver分型的A型骨折［23］，即骨折发生于股骨粗隆附近。这些患者经过保守治疗或术中的钢丝捆绑固定而获得骨折的愈合，无一例假体失败。目前文献中还无后期因为坠落或大的创伤导致假体周围骨折的报道。这些骨折属于Vancouver分型的B型或C型骨折，是非骨水泥型股骨假体失败的主要骨折类型［19，24-25］。

下沉:大多数研究都报道了假体下沉的发生，但这并未预示会出现假体失败，因为非骨水泥型假体的失败率很低，即使是在一些假体下沉发生率很高的研究中也是如此。在Smilowicz等［26］的研究中，假体下沉的发生率高达80%，尽管假体下沉的发生率很高，56个下沉的假体在随访14年后，只有5个出现无菌性松动，假体失败率为0.3%。在另一个研究中，9例中只有1例因为无菌性松动而导致假体松动［22］。

无菌性松动:很少有研究报道出现股骨假体的无菌性松动。只有Hoikka等［27］报道了过早期的无菌性松动，由于随访时间较短以及病例数较少，仅1例发生股骨假体的松动，假体失败率为2.5%。Thomason等［28］报道了由于股骨假体的无菌性松动，导致手术效果很差。笔者考虑是第一代非骨水泥型假体的设计导致股骨假体的失败率较高。其他研究均报道RA患者应用非骨水泥型股骨假体进行THA获得了较好的术后效果。

综上所述，RA患者应用非骨水泥型假体行THA术后，很少出现骨折的并发症，假体移位和早期松动以及无菌性松动的发生率未增加，尽管RA患者骨的生物力学特性发生改变，假体的初始稳定性和骨整合仍足以使假体稳定。应用非骨水泥型假体进行THA效果良好，但这一结论是否正确尚待长期、大量的随访研究来证实。

1 Åkesson K，Önsten I，Obrant KJ.Periarticular bone in rheumatoid arthritis versus arthrosis［J］.Acta Orthop Scand，1994，65(2):135-138.

2 曾惠琼，方向红，张小燕，等.老年类风湿关节炎临床特点分析［J］.疑难病杂志，2010，9(2):129.

3 Oettmeier R，Babisch J.Osteologic standardization of human coxarthrosis using histomorphometry and its relevance for hip alloarthroplasty［J］.Pathol Res Pract，1992，188(4/5):620-624.

4 王军，祖比亚，林德帅，等.小剂量来氟米特治疗类风湿关节炎的长期疗效观察［J］.中国全科医学，2012，15(2):538.

5 伍音.重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体一抗体治疗类风湿关节炎40例临床观察［J］.实用心脑肺血管病杂志，2011，19(3):437.

6 于建华，李晓辉.人工关节置换与返修［M］.北京:人民卫生出版社，2010:219-221.

7 Dominkus M，Wanivenhaus AH，Morscher M，et al.Different cup migration in rheumatoid arthritis and arthrosis:a radiographic analysis of 127 uncemented acetabular cups［J］.Acta Orthop Scand，1998，69(5):455-462.

8 Zwartele R，Peters A，Brouwers J，et al.Longterm results of cementless primary total hip arthroplasty with a threaded cup and a tapered，rectangular titanium stem in rheumatoid arthritis and osteoarthritis［J］.Int Orthop，2008，32(5):581-587.

9 Zwartele R，Olsthoorn PG，Pö ll RG，et al.Primary total hip arthroplasty with a flattened press-fit acetabular component in osteoarthritis and inflammatory arthritis:a prospective study on 416 hips with 6 to 10 years follow-up［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2008，128(12):1379-1386.

10 Arnold P，Schüle B，Schroeder-Boersch H，et al.Review of the results of the ARO multicenter study［J］.Orthopade，1998，27(6):324-332.

11 Jana AK，Engh CA Jr，Lewandowski PJ，et al.Total hip arthroplasty using porous-coated femoral components in patients with rheumatoid arthritis［J］.J Bone Joint Surg Br，2001，83(5):686-690.

12 Keisu KS，Orozco F，McCallum JD 3rd，et al.Cementless femoral fixation in the rheumatoid patientundergoing totalhip arthroplasty:minimum 5-year results［J］.J Arthroplasty，2001，16(4):415-421.

13 Lybäck CC，Lybäck CO，Kyrö A，et al.A long-term follow-up of 60 Lord total hip arthroplasties in rheumatic disease:a mean follow-up of 14 years［J］.Int Orthop，2006，30(5):391-394.

14 Clarius M，Jung AW，Streit MR，et al.Longterm results of the threaded Mecron cup in primary total hip arthroplasty:a 15-20 year follow-up study［J］.Int Orthop，2010，34(8):1093-1098.

15 Dickob M，Martini T.The cementless PM hip arthroplasty.Four to seven year results［J］.J Bone Joint Surg Br，1996，78(2):195-199.

16 Grant P，Nordsletten L.Total hip arthroplasty with the Lord prosthesis.A long-term follow-up study［J］.J Bone Joint Surg Am，2004，86-A(12):2636-2641.

17 Eskelinen A，Paavolainen P，Helenius I，et al.Total hip arthroplasty for rheumatoid arthritis in youngerpatients［J］.Acta Orthop，2006，77(6):853-865.

18 MäkeläKT，Eskelinen A，Pulkkinen P，et al.Cemented versus cementless total hip replacement in patients fifty-five years of age or older with rheumatoid arthritis［J］.J Bone Joint Surg Am，2011，93(2):178-186.

19 Hailer NP，Garellick G，Kärrholm J.Uncemented and cemented primary total hip arthroplasty in the Swedish Hip Arthroplasty Register［J］.Acta Orthop，2010，81(1):34-41.

20 Rud-Sorensen C，Pedersen AB，Johnsen SP，et al.Survival of primary total hip arthroplasty in rheumatoid arthritis patients［J］.Acta Orthop，2010，81(1):60-65.

21 Krismer M，Stoeckl B，Fischer M，et al.Early migration predicts late aseptic failure of hip sockets［J］.J Bone Joint Surg Br，1996，78(3):422-426.

22 Walker KR，Kyle RF，Gustilo RB.Noncemented femoral components in total hip arthroplasty for patients with rheumatoid arthritis［J］.Minn Med，1996，79(7):27-31.

23 Duncan CP，Masri BA.Fractures of the femur after hip replacement［J］.Instr Course Lect，1995，44:293-304.

24 Laurer HL，Wutzler S，Possner S，et al.Outcome after operative treatment of Vancouver type B1 and C peri-prosthetic femoral fractures:open reduction and internal fixation versus revision arthroplasty［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2011，131(7):983-989.

25 Streit MR，Merle C，Clarius M，et al.Late peri-prosthetic femoral fracture as a major mode of failure in uncemented primary hip replacement［J］. J BoneJointSurgBr，2011，93(2):178-183.

26 Smilowicz M，Kowalczewski JB.Long-term results after total hip replacement;cemented and cementless in young rheumatic patients［J］. ChirNarzadow RuchuOrtopPol，2005，70(5):319-323.

27 Hoikka V，Peltonen J，Kytomaa J，et al.Early results of cementless total hip replacement in rheumatoid arthritis and related conditions［J］.Scand J Rheumatol，1987，67:56-60.

28 Thomason HC 3rd，Lachiewicz PF.The influence of technique on fixation of primary total hip arthroplasty in patients with rheumatoid arthritis［J］.J Arthroplasty，2001，16(5):628-634.