AECOPD恢复期患者肺容量、肺流量的变化及意义

蒋 萍，李继琼，陈 红

(成都市第二人民医院，成都 610017)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重(AECOPD)时，气道狭窄加重、小气道限闭、呼气气流受限;而病情缓解时，呼出气流增加、肺过度充气改善。故AECOPD患者恢复期是气道狭窄、气道限闭等病理因素作用下肺流量、容量变化最明显的时期。本研究观察了AECOPD患者恢复期肺容量、肺流量变化，旨在为临床及时判断COPD患者病情变化提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 研究对象为2011年9月～2012年3月入院的AECOPD患者80例，男58例，女22例;年龄55～75岁。COPD诊断均符合2011年GOLD指南相关标准，临床支持COPD急性加重，均有活动后气促加重，和(或)伴咳嗽、咳痰增加;1秒钟用力呼气容积(FEV1)均﹤50%/pred，其中﹤30%/pred(极重度组)40例［男31例、女9例，年龄(68±9)岁］、30% ～50%/pred(重度组)40例(男27例、女13例，年龄(67±8)岁］，两组年龄、性别具有可比性(P＞0.05)。排除标准:并肺心病、冠心病、左心功能不全;并肺炎、气胸、肺结核、肺纤维化、支气管扩张症等其他肺部疾病;肺弥散功能中度下降;不能配合完成肺功能检测者。

1.2 肺功能检查方法 分别于入院3 d内(急性期)及病程第25～30天(恢复期)，采用德国森迪斯肺功能仪检测肺通气功能指标FEV1、用力肺活量(FVC)，计算FVC/FEV1及其急性期、恢复期差值比值(△FVC/△FEV1)，每次测量前20 min吸入沙丁胺醇200 μg，每项指标测2次，取平均值。按文献要求进行质控［1］，并要求呼气时间5 s以上、吸气结束后快速呼气;流量容积图形不流畅提示呼气未结束时即开始吸气，应安排患者重新检测。

1.3 统计学方法 采用SPSS16.0统计软件。各组数据先行正态分布检验，组内及组间比较分布采用自身配对t检验及独立样本t检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

重度组FEV1改善率显著大于极重度组，FVC改善率显著低于极重度组，△FVC/△FEV1显著小于极重度组;重度组恢复期FEV1/FVC显著大于急性期，详见表1。

表1 两组肺容量及肺流量指标比较()

表1 两组肺容量及肺流量指标比较()

注:与极重度组比较，△P ＜0.05;与同组急性期比较，*P ＜0.05

组别 FEV1(L)FVC(L)FEV1/FVC FEV1重度组 0.79 ±0.16 0.88 ±0.18 13.3 ±3.2△ 1.90 ±0.32 2.23 ±0.33 14.8 ±4.8△ 37.1 ±5.1 36.2 ±4.3*4.00 ±1.65急性期 恢复期 改善率(%)急性期 恢复期 改善率(%)急性期 恢复期△FVC/△△极重度组 0.51 ±0.08 0.56 ±0.09 9.8 ±4.8 1.74 ±0.26 2.10 ±0.28 17.8 ±6.7 27.1 ±2.8 25.7 ±2.5*6.68 ±2.33

3 讨论

COPD急性加重时，在炎性反应作用下黏液分泌、气道痉挛、气道狭窄加重，伴小气道限闭，形成内源性呼气末正压(PEEPi)，使呼出气流受限、肺过度充气加重，气促症状加重;经治疗后炎性反应减轻时，呼吸频率减慢、气道限闭减少、气流阻塞减轻、呼气末肺容积减少，气促症状缓解。在上述病理过程中，气流阻塞的主要因素是气道狭窄及气道限闭，而肺流量及容量也随之发生相应变化［2］。反映COPD病理生理变化的肺功能指标包括肺流量及容量指标。FEV1是最常用的反映呼气流量的指标，其反映总的气流阻塞程度，但并不是反映病情变化的敏感指标。在Newton研究中，COPD患者吸入短效支气管扩张剂后，深吸气量(IC)增长明显，而FEV1仅在少数患者中有变化［3］。对吸烟人群中早期COPD患者的研究发现，其FEV1、FEV1/FVC正常，但小气道阻塞、肺气肿已存在，残气量(RV)/肺总量(TLC)增加［4］。IC、FVC、RV 均为反映肺容量的指标，其中IC是反映肺过度充气的直接指标，使用最多;FVC与RV相加为TLC，与RV/TLC能同等效力反映肺容积变化，是无体描仪时肺容积的替代指标［5］，而FVC也是对支气管扩张剂反应灵敏的指标。目前用FVC来观察肺容量变化的研究较少。

本研究显示，COPD患者恢复期△FVC/△FEV1＞1、FVC变化大于FEV1，其中重度组FEV1改善率显著大于极重度组，FVC改善率显著低于极重度组，△FVC/△FEV1显著小于极重度组;重度组恢复期FEV1/FVC显著大于急性期。表明随COPD病情变化，肺容量变化较肺流量变化更明显，尤其是极重度患者气道可逆性差、FEV1改善程度有限。此与其他评价支气管扩张剂作用的研究结果一致(这些研究多以 IC 代表肺容量变化［3，6］，FVC 涉及较少)。UPLIFT研究评价了短效支气管扩张剂作用后的肺容量与流量反应(以FVC或FEV1在基础值上增加12%及200 mL为有反应)，发现部分患者有肺容量反应而无肺流量反应，这种趋势随肺功能损害程度加重而更明显，在极重度患者中占49%［7］。在AECOPD患者恢复期研究中，Parker比较了 FVC及FEV1变化的程度，发现 FVC及 FEV1均增长了18%，FEV1/FVC 无明显变化［8］。

对COPD患者，FEV1/FVC反映气道狭窄程度，与影像学气道狭窄程度呈明显对应关系。COPD恢复期，FEV1/FVC稍有下降，提示气道狭窄改善不明显、可逆性小，1秒钟流量率无增加。FEV1/FVC用作横向比较，说明气道狭窄的程度。治疗后FEV1/FVC下降，一方面提示1秒钟流量率无增加，另一方面提示FVC增加明显。故FEV1反映COPD患者的气流阻塞程度，是气道狭窄与气道限闭因素共同作用的结果［9］;结合FEV1/FVC，对重度COPD恢复期FEV1的提升而言，FEV1/FVC的贡献很小、气道狭窄的可逆性很小，FEV1的改善主要依赖于FVC变化。本研究显示，恢复期患者FVC大幅度增加。提示气道限闭、小气道功能改善明显。对气流阻塞性疾病而言，除外限制性通气障碍因素，△FVC反映气道限闭程度。既往临床研究中，主要在哮喘患者中用△FVC衡量气道限闭程度［10］。在 Gibbons研究中，用△FVC(%)/△FEV1(%)表示哮喘引起FEV1下降因素中气道限闭因素所占份额。但用△FVC反映气道限闭程度还有一前提条件，即TLC保持不变，因FVC受TLC直接影响。本研究显示，急性期与恢复期TLC值有变化，故认为用△FVC反映气道限闭程度有误差。

△FVC/△FEV1表示1秒钟后的(2～6 s)呼气流量增加程度，也可反映气道限闭的程度［11］。Milanese等研究中，用△FVC/△FEV1衡量乙酰胆碱激发后气道限闭的程度，发现哮喘患者与过敏性鼻炎患者的气道限闭程度相当。与△FVC相比，△FVC/△FEV1受TLC影响相对小，且结合容积流量曲线，更能反映小气道病理变化。小气道中度阻塞时，FEV1轻度下降，气道限闭作用小(发生在呼气晚期)，通过深慢呼吸可使1 s后呼气流量(1-FEV1)增加，从而代偿FEV1下降、保持FVC正常;小气道重度阻塞时，肺弹性下降明显，由于黏液增加，气道痉挛、呼吸频率快等原因，在呼气早期高肺容积时，迅速出现大量气道限闭，FEV1及1-FEV1均明显下降(后者为著)，FVC下降［12］。本研究显示，两组△FVC/△FEV1均＞3，且重度组显著小于极重度组。可能原因为极重度患者气道限闭发生更早，位于更高肺容积位、等压点更临近肺泡端，1-FEV1下降更显著;而气道限闭改善后，改善更明显的是对FVC贡献最大的1-FEV1，而非FEV1;1秒钟后的流量增加远大于FEV1，为FVC增加的主要因素。提示恢复期患者FEV1虽然改变不明显，但气道限闭、小气道功能改善明显，尤其在极重度患者。故有学者提出重度COPD患者治疗的重点应关注FVC的变化，而非FEV1［9］。本研究也有局限性，如纳入样本数不多、患者症状相对轻、FVC测量值可能存在误差(检查过程中患者吸气过程的快慢、吸气向呼气转换停留时间的长短、呼气时间均会影响 FVC 值)［7］。

总之，在AECOPD恢复期，患者肺容量改变大于肺流量，肺流量变化依赖于肺容量改善情况，而肺容量改善主要与小气道限闭、小气道功能有关(尤其在肺功能更差者);FVC既能反映肺容量变化，又能间接反映小气道功能，建议作为评价COPD病情变化的肺功能指标。

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