老年非小细胞肺癌手术前后应用普米克令舒及沐舒坦雾化吸入的临床观察

陈霞，林星宇，刘沫

(1.辽宁医学院研究生学院，辽宁锦州 121001;2.吉林大学第一医院，吉林长春 130000;3.辽宁医学院附属第一医院，辽宁 锦州 121001)

随着人们平均寿命的延长，老年人成为肺癌的高发人群，约有一半以上的肺癌患者诊断时年龄≥60岁，并且常伴有慢性上呼吸道炎症病史，如COPD、哮喘等。雾化吸入为这些患者在外科围手术期提供了简单、迅速的治疗方法［1］。肺癌患者手术前、后通过雾化吸入给药，可以达到减轻支气管痉挛、化痰祛痰以及呼吸道病变部位局部治疗的目的。目前外科术前雾化常使用生理盐水+沐舒坦，普米克令舒一般应用于老年COPD及哮喘者较多，在外科患者应用较少。本研究旨在探讨普米克令舒、沐舒坦联合雾化吸入以及大剂量普米克令舒雾化吸入对老年非小细胞肺癌患者手术前后临床指标的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取吉林大学第一医院2010年10月至2012年10月期间接受开胸肺叶切除手术的肺癌患者90例，男57例，女33例，年龄60～70岁。患者随机分为3组，每组30例。其中观察1组男18例，女12例，年龄(64.50±2.50)岁;观察 2组男20例，女 10例，年龄(63.41±2.61)岁;对照组男 19例，女 11例，年龄(63.37±2.36)岁。3组之间年龄、性别比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。每年吸烟超过400支的患者观察1组有19例，观察2组有18例，对照组有17例。90例患者中右肺上叶切除22例，右肺中叶切除2例，右肺下叶切除23例，左肺上叶切除19例，左肺下叶切除24例。术后病理组织学检验结果显示腺癌42例，腺鳞癌2例，鳞状细胞癌46例。根据2009年最新国际非小细胞肺癌(NSCLC)指南TNM分期，Ⅰa期15例，Ⅰb期27例，Ⅱa期25例，Ⅱb期19例，Ⅲa期4例。合并肺部基础病观察1组有16例，观察2组有17例，对照组有15例。术前所有患者FEV1＞1.2 L·S－1，FEV1/FVC＞50%，肺储备率＞50%。3组患者FEV1值在1.86 ～2.02 L·S－1之间。

1.2 治疗方法

手术前对3组患者进行综合肺功能评估和术前准备。术前准备包括:禁烟2周，进行呼吸锻炼，纠正贫血、低蛋白血症和水电解质失衡，清洁呼吸道，控制感染。在常规治疗基础上，于术前3 d和术后3 d观察1组予生理盐水10 ml+沐舒坦30 mg+普米克令舒1 mg、观察2组予生理盐水10 ml+沐舒坦30 mg+普米克令舒2 mg、对照组予生理盐水10 ml+沐舒坦30 mg，使用氧气雾化吸入(氧流量6～10 L·min－1)，3 次·d－1，每次雾化15 min。

1.3 观察指标

观察 3 组 PaCO2、PaO2、SaO2、、痰量、痰液 pH 值、术后住院天数、平均术后带管天数、术后体温、白细胞计数、中性粒细胞绝对值和中性粒细胞百分比、术后并发症等各项指标，并进行比较。

1.4 统计学处理

采用SPSS 17.0数据软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用方差分析。

2 结 果

2.1 3组术后动脉血气分析比较

见表1。

表1 3组患者术后动脉血气分析Tab 1 Comparison of postoperative arterial blood gas analysis among the three groups

3组间的PaCO2、PaO2比较差异均有统计学意义(P ＜0.01)。PaCO2、PaO2观察1组与对照组比较，差异有统计学意义(P＜0.05);观察2组与观察1组比较，差异有统计学意义(P＜0.01)。3组患者的SaO2差异无统计学意义(P＞0.05)。表明应用普米克令舒的患者肺通气、缺氧状况改善较对照组的明显。

2.2 3组痰量和痰液pH值比较

见表2。

表2 3组痰量和痰液pH值比较Tab 2 Comparison of sputum volume and sputum pH among the three groups

由表2可见，3组患者之间痰量和pH值差异均有统计学意义(P＜0.01)。观察2组术前3 d和术后3 d 24 h总痰量均大于其他两组，且差异有统计学意义(P＜0.01)，观察1组术前3 d和术后3 d 24 h总痰量大于对照组(P ＜0.01)。

2.3 3组术后住院天数、平均术后带管天数及术后体温比较

见表3。

表3 3组术后住院天数、平均术后带管天数及术后体温比较Tab 3 Comparison of hospital day，patient with pipe days and body temperature among the three groups

观察1组术后住院天数、平均术后带管天数少于对照组，术后体温低于对照组(P＜0.01)。观察2组的术后住院天数、平均术后带管天数比观察1组和对照组明显缩短。3组患者术后体温差异有统计学意义(P ＜0.01)。

2.4 3组术后白细胞计数、中性粒细胞绝对值和中性粒细胞百分比

见表4。

表4 3组术后白细胞计数、中性粒细胞绝对值和中性粒细胞百分比Tab 4 Comparison of white blood cells，absolute neutrophil count and the percentage of neutrophils among the three groups

观察1组与观察2组手术后白细胞计数、中性粒细胞绝对值和中性粒细胞百分比均在正常范围内，提示应用普米克令舒能有效降低肺部感染的几率。

2.5 3组术后并发症发生率比较

见表5。

表5 3组术后并发症发生率比较Tab 5 Comparison of complication incidence rate among the three groups

由表5可见，90例患者中共有12例发生并发症(13.33%)。其中观察2组1例，表现为痰液潴留;观察1组肺炎1例、痰液潴留2例;对照组肺不张1例、漏气1例、肺炎2例、痰液潴留4例。观察2组的并发症发生率均低于其他两组，观察1组的发生率低于对照组。3组患者的并发症比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨 论

de Rijke等［2］研究发现，高龄肺癌患者接受治疗的比例很小，认为老年肺癌患者接受治疗的比例小的主要原因是老年患者受年龄相关的循环呼吸功能、肿瘤病理状况以及合并各种疾病的多重影响，呼吸道黏膜纤毛细胞运动能力减弱，呼吸道黏膜的敏感性与上皮纤毛运动功能降低，造成痰淤积，导致肺感染或肺不张［3-5］。其次是开胸肺癌手术伤口长、范围大，大大减少了肺呼吸面积，手术后易发生心肺功能障碍，增加手术风险［6-7］。由此可知，尽早通过拍胸部CT发现老年非小细胞肺癌患者，同时加强老年非小细胞肺癌患者围手术期的呼吸道管理、抗感染治疗及排痰护理尤为重要。

以往外科围手术期及术后气道管理有3种形式:第一种是静脉滴注或口服化痰解痉药物;第二种是术前加强患者心肺功能储备，包括运动、低流量吸氧及抗炎等;第三种是雾化吸入化痰药物。近年来随着吸入激素“非经典效应”的提出，其应用范围也有扩大趋势［8］。临床研究发现，围手术期中应用激素可以降低术后患者并发症等相关情况的发生，但也有研究认为，长期大量激素应用的副作用不容忽视。因此，一般对于外科围手术期患者常规采用短期冲击疗法。据文献报道，引发快速效应往往需要的激素浓度较高，并且激素浓度与这种效应的引发之间具有剂量关系［9］。本研究发现，雾化吸入药物后并发症观察1组出现3例(10%)，观察2 组1 例(3.33%)，对照组8 例(26.67%)。提示在短期激素冲击疗法中，大剂量的普米克令舒的疗效比小剂量的普米克令舒的效果更为显著，证明普米克令舒的剂量依赖性。但由于本研究样本量有限，对这个问题还需要进一步大样本量的临床观察来证实。

权衡激素治疗的利弊，吸入糖皮质激素是最佳的给药方式，其局部高效、全身安全。普米克令舒具有细胞膜激素受体特性，并且是至今为止被唯一批准的专用吸入激素。普米克令舒以抗炎作用强、疗效快为特点，抗炎作用比地塞米松强900倍，比二丙酸倍氯米松强2倍［10］。普米克令舒10～30 min即可发挥气道抗炎作用，单剂量包装，使用方便，剂量准确，无需稀释，可直接使用避免了院内感染。值得注意的是吸入激素容易发生黏膜念珠菌感染等不良反应，雾化吸入激素后彻底漱口可明显减少口腔、咽喉的局部作用。本研究利用高速氧气气流，使药液随着吸气进入气道深部和肺组织病变部位，达到有效的药物浓度［11］。本研究发现，普米克令舒联合沐舒坦较单独用沐舒坦更能提高PaO2，不增加PaCO2潴留，改善肺脏器的通气，减缓手术对患者的免疫打击，减轻缺氧症状。应用普米克令舒的患者术后白细胞数值、中性粒细胞百分比、中性粒细胞绝对值3组比较差异有统计学意义(P＜0.01)，观察2组的3项指标均优于观察1组和对照组，说明大剂量普米克令舒吸入后降低了肺部感染风险，减少术后肺部并发症。同时联合用药使患者的痰量增加，比单独用药的痰量增加11.30 ml，大剂量组痰量比小剂量组增加11.97 ml，痰液 pH 值 ＞7.45，雾化吸入普米克令舒改变了气道酸碱环境及痰液流变，使痰液在气道的吸附力降低，故增加了痰液排出的量。

综上所述，近年来提出胸外科围手术期肺保护的快速康复的概念，其目的是减少手术并发症。为防止肺部并发症的发生，术前、术中和术后都要加强围手术期的肺保护措施。本研究结果显示:在老年非小细胞肺癌患者围手术期间可以尝试应用普米克令舒抑制炎症细胞，有条件的老年肺癌患者可以大剂量使用，提高手术成功率，在围手术期确保病情平稳。但对于病情复杂，吸入疗效差的患者，建议用全身激素，以免病情加重。

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