四个地市耐多药肺结核医疗服务包费用分析

陈诚 李仁忠 阮云洲 朱莉贞 屠德华 赵津 陈明亭 王黎霞

我国耐多药肺结核疫情十分严重，2007—2008年全国结核病耐药性基线调查结果显示，涂阳肺结核患者耐多药率为8．32%［1］；据此估计，我国每年新发耐多药肺结核患者10万例。耐多药肺结核患者通过呼吸道传播耐多药结核分枝杆菌，且耐多药肺结核高昂的医疗费用及其造成的大量劳动力丧失，严重影响社会稳定和经济发展［2］。鉴于此，我国将逐步开展耐多药肺结核治疗管理工作，为了保证医疗的服务质量，并且控制医疗费用，需要制定可推广使用的标准化耐多药肺结核医疗服务包。笔者根据这一目的，提供了标准化医疗服务包，并对服务费用进行分析，为推广耐多药肺结核医疗政策提供依据。

资料和方法

一、资料来源

选取中国卫生部－比尔及梅琳达·盖茨基金会结核病防治项目覆盖的重庆市、呼和浩特市、开封市和连云港市，调查4个地市定点医疗机构、结核病防治机构（简称“结防机构”）和社区卫生服务机构的2010年各项医疗服务及药品实际价格。

二、方法

1．专家会议头脑风暴法：选取来自中国防痨协会、北京市结核病胸部肿瘤研究所、北京市结核病防治研究所的8名主任医师参加专家会议，通过专家之间信息的交流与反馈，发挥专家集体的智能结构效应，建立耐多药肺结核医疗服务包。

2．耐多药肺结核医疗服务包：耐多药肺结核患者的治疗管理工作，需要社区卫生服务机构、县级结防机构和地市级定点医疗机构共同协作开展，社区卫生服务机构承担患者督导管理工作，县级结防机构承担患者发现及转诊工作，地市级定点医疗机构开展患者诊断及治疗工作。所有耐多药肺结核患者需要采用住院和门诊治疗相结合的方式，全疗程为24个月，其中住院时间为2个月，社区督导服药22个月［3］。耐多药肺结核医疗服务包仅为耐多药肺结核患者基本的、必须的医疗服务项目的集合，包括七大类服务项目，分别为诊断服务、住院前检查服务、住院治疗服务、出院后随访检查服务、心理支持服务、并发症和不良反应处理服务、患者督导服务。具体服务项目及服务次数和发生频率见表1、2。

3．服务包费用计算方法及分析：根据4个地市医院实际医疗服务价格，计算医疗服务包总体费用，按地区、医疗时序、医疗管理方式和服务机构的不同类别进行分析。

结 果

一、不同机构和服务类别耐多药肺结核服务包费用

耐多药肺结核患者全疗程费用均值为32 617元，最高为连云港市的35 075元，最低为开封市的28 899元。在各服务类别的费用中，最高的为药品费用，平均为13 722元，占平均总费用的42．07%（13 722／32 617）。在各机构的费用中，比例最高的为地市级定点医院费用，平均费用为26 527元，占平均总费用的81．33%（26 527／32 617）（表3）。

二、不同月份耐多药肺结核服务包费用

按耐多药肺结核患者全疗程24个月，分别统计各月份费用（图1）。费用最高的是需要住院治疗的第1、2个月，第1个月的平均费用为5879元，占总费用的18．02%（5879／32 617），第2个月的平均费用为2651元，占总费用的8．13%（2651／32 617）。住院期间平均费用占总费用的26．15%（8530／32 617）。

表1 耐多药肺结核医疗服务包（诊断、治疗、随访部分）

表2 耐多药肺结核医疗服务包（并发症及不良反应处理部分）

讨 论

耐多药肺结核医疗服务包共包括七大类服务，分别由三类机构承担。诊断服务根据结核病可疑症状者首诊单位的不同，由县级结防机构和地市级定点医疗机构分别承担。住院前检查、住院、出院后随访检查、心理支持以及并发症和不良反应处理由地市级定点医疗机构承担，主要提供临床治疗以及护理服务。患者督导由社区卫生服务中心承担，治疗强化期提供肌内注射或静脉注射，非强化期提供直接面试下督导服药。医疗服务包主要分为两个部分，第一部分见表1，其为每一位耐多药肺结核患者必须接受的最基本的服务。第二部分见表2，主要是并发症和不良反应处理服务，耐多药肺结核患者可能出现其中一种或几种病症，对于病症的处理，须严格按照表2中提供的程序和处理方法，同时表2中也给出了每种病症出现的频率和次数。医疗服务包是从公共卫生角度，考虑目前我国医疗卫生资源现状，为最大多数人能够负担且能够获得的，是最基本、最必须的服务项目的集合。同时，我国目前医疗资源分布不均衡，因此在参考应用医疗服务包时，应结合当地医疗卫生资源，在保证医疗服务行为规范性的基础上，较发达的地区可适当增加服务项目，以满足耐多药结核病患者的需求，而且随着物价水平的变化，各地区需要根据物价管理部门调整的物价，随时更新和测算耐多药肺结核服务包费用。

表3 各地市耐多药肺结核医疗服务包费用

图1 耐多药肺结核医疗服务包费用月序分布

根据各地医疗服务实际价格，可测算各地耐多药肺结核患者医疗花费，以用于卫生项目的经费测算、医疗保障以及医疗保险的政策制定。上述4个地市为中国卫生部－比尔及梅琳达·盖茨基金会结核病防治项目覆盖地区，通过测算，估计耐多药肺结核患者全疗程大约花费3万元。以此为基础，制定了盖茨项目的医疗费用分担机制：按照医疗服务包为耐多药肺结核患者提供服务，服务包内费用个人自付部分不超过10%，全疗程自付总额不超过3000元；地方医保部门实际报销比例，住院和门诊各不低于50%；余下部分由中国卫生部－比尔及梅琳达·盖茨基金会结核病防治项目支付。

耐多药肺结核医疗服务包是目前经济水平、医疗服务水平以及技术水平的综合产物。医疗服务包的执行规范了医疗服务行为，但是客观上也限制医生个体技术的发挥以及患者差异性的医疗服务需求。同时，在现行医疗卫生制度下，执行耐多药肺结核服务包，将会影响医院的利润，从而影响了医院参与耐多药肺结核防治工作的积极性。这些局限性客观上决定了耐多药肺结核的医疗服务包只可能在目前经济发展水平和医疗卫生水平下，应用于结核病防治规划，未来耐多药肺结核防治的发展方向，应当是顺应医疗卫生改革，提高医疗保险的保障水平，建立合理的医院筹资机制，积极利用医务人员的技术能力，为患者提供个性化、高质量、合理的医疗服务。

［1］Zhao Y，Xu S，Wang L，et al．National survey of drug－resistant tuberculosis in China．N Engl J Med，2012，366（23）：2161－2170．

［2］World Health Organization．Guidelines for the programmatic management of drug－resistant tuberculosis：Emergency update 2008．WHO／HTM／TB／2008．402．Geneva： World Health Organization，2008．

［3］王宇．耐多药肺结核防治管理工作方案．北京：军事医学科学出版社，2012．

［4］刘金玲，姜丽萍，李伟，等．53例耐多药肺结核患者抗结核药物不良反应发生情况及处理．当代医学，2012，18（2）：75－76．

［5］Nathanson E，Gupta R，Huamani P，et al．Adverse events in the treatment of multidrug－resistant tuberculosis：results from the DOTS－Plus initiative．Int J Tuberc Lung Dis，2004，8（11）：1382－1384．

［6］Furin JJ，Mitnick CD，Shin SS，et al．Occurrence of serious adverse effects in patients receiving community－based therapy for multidrug－resistant tuberculosis．Int J Tuberc Lung Dis，2001，5（7）：648－655．