多节段胸腰椎脊柱结核外科治疗的回顾性研究

张嘉利 李大伟 马远征 杨达宇 王天天

目前我国脊柱结核中超过90%的患者为单或双椎体病灶形成，少数（＜10%）患者的病灶累积3个或3个以上的椎体［1］，后者一般称为多节段脊柱结核。多节段脊柱结核的发生与患者的免疫力、细菌的毒性及播散情况有关，但也与脊柱结核患者是否获得早期正确诊断，并及时获得有效治疗密切相关。多节段脊柱结核常伴随脓肿、畸形及截瘫，其危害程度远远大于单节段脊柱结核，手术治疗难度相对较大，且小儿发生率高于成年人，故临床治疗较为棘手［2－4］。笔者搜集了解放军第三○九医院2009年10月至2011年9月间收治的50例多节段脊柱结核患者，对其手术方式和临床疗效进行回顾性研究，以期对以后的临床诊治提供参考。

材料和方法

一、一般资料

2009年10月至2011年9月间收治的50例多节段脊柱结核患者，其中男28例，女22例；年龄16～71岁，平均（32．6±6．7）岁；病变累及3个节段28例，4个节段14例，5个节段6例，超过5个节段2例，其中跳跃病灶4例。主要症状与体征：38例患者就诊时主要表现为不同程度的低热、盗汗、乏力、消瘦和食欲不振等全身症状，29例表现为单侧或双下肢放射性疼痛、麻木、乏力不适等。34例患者后凸畸形，18例患者合并脊髓及马尾神经功能障碍症状。所有患者均有不同程度的腰背或腰骶部疼痛。术前经胸部X线、CT和MRI检查诊断为胸、腰椎多节段脊柱结核，同时并发腰大肌脓肿27例，双侧巨大流注脓肿形成7例，并经术后病理检查及结核分枝杆菌培养确诊。18例合并脊髓功能障碍，Frankel分级D级12例，C级4例，B级2例；其余32例为E级。34例患者伴后凸畸形，Cobb角10°～20°16例，＞20°18例。血红细胞沉降率不同程度升高者42例。

二、术前准备

术前常规评估患者对手术耐受情况。术前应用四联（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇）抗结核治疗并积极营养支持治疗3～4周（营养支持饮食原则为高热量、高蛋白、易消化，补充足够的维生素和矿物质，补偿疾病所致的高消耗。对全身情况极差、重度营养不良者补充氨基酸、脂肪乳等，必要时通过输血、白蛋白及血浆等予以矫正），所有患者在结核中毒症状减轻、血红细胞沉降率＜60mm／1h、血红蛋白＞100g／L后进行手术治疗。

三、手术方式

所有患者均采用气管插管全身麻醉。然后根据各处病灶不同病变特点、部位及椎体破坏程度选择不同的手术术式。将50例患者按术式不同分为4个组：A组：前路病灶清除、植骨、前路内固定术10例；B组：胸椎或胸腰段侧前方病灶清除植骨、经椎弓根固定术6例；C组：腰椎后路病灶清除植骨、经椎弓根内固定术22例；D组：前路病灶清除植骨、一期后路椎弓根固定术12例；前、后路手术均一期完成。术中均用链霉素粉剂2g撒于已清除的结核病灶区，放置并连接负压引流管（开胸入路者放置胸腔闭式引流管），按解剖层次关闭切口。

四、术后处理

术后疼痛缓解即可翻身，卧床进行四肢肌肉主动活动。术后2～3d引流量＜50ml时拔除引流管。在护具保护下可下地活动。术后2周拆除缝线后出院。按照规范的化疗方案（2HRZE／4HR）继续进行标准的巩固治疗。术后每周复查血红细胞沉降率和检测肝肾功能，共持续3周，随后3个月每月复查1次。术后复查X线胸片、CT及MRI。出院后每3个月摄X线胸片，直到植骨愈合（图3）。术后随访3～5年，视具体情况可考虑行内固定取出术。

五、治愈标准

结核中毒症状消失，局部及根性疼痛消失，无脓肿，无窦道，血红细胞沉降率或C反应蛋白正常或趋于正常，X线胸片或CT检查显示病灶植骨融合或骨性愈合，截瘫不同程度恢复，患者基本恢复至发病前的体力劳动能力或生活自理能力。Frankel分级达到E级为恢复正常。

结 果

A组手术时间3．0～4．5h，平均（3．6±0．6）h，术中出血量370～500ml，平均（455±54）ml；B组手术时间3．5～5．5h，平均（4．7±0．8）h，术中出血量400～950ml，平均（670±58）ml；C组手术时间3．5～6．0h，平均（4．8±0．9）h，术中出血量360～870ml，平均（630±62）ml；D组手术时间3～5h，平均（4．1±0．7）h，术中出血量300～650ml，平均（420±46）ml。4个组患者术中均无严重并发症发生，C、D组各有1例于术后1个月伤口出现窦道，换药治疗1个月后伤口愈合。术后1～3周术前原有的结核中毒症状均明显减轻，术后8～10周血红细胞沉降率均恢复正常。

50例患者均获得随访，随访时间9～34个月，平均（17．3±5．4）个月。术前合并脊髓功能障碍者，末次随访时Frankel分级改善1级者14例，改善2级者4例（表1）。术后后凸畸形矫正率为45．6%±12．3%，末次随访矫正角度丢失率为23．7%±20．4%（表2，图1～4）。

表1 50例患者术前及术后末次随访时Frankel分级对比

讨 论

一、各种术式的选择

一般而言，多节段脊柱结核存在累及节段长、脊柱稳定性严重破坏的特点。因此对于多节段的脊柱结核，如何选择内固定的范围，即在尽可能短的前提下，既要确保内固定可靠，还要减缓因固定节段过长导致的邻近间盘退变、脊柱活动性降低，通常是面临的首要问题。在本研究纳入的患者中，脊柱结核各节段破坏的范围、脓肿的大小位置、是否伴有后凸畸形和脊髓压迫等方面各不相同，这就要求医生在术中根据病变节段不同的破坏特征采取个体化的手术方式［5］。在选择手术方式时，笔者主要根据：（1）对于初次手术，椎旁脓肿不大，前柱破坏，中、后柱完整的节段，可行前路病灶清除、椎间植骨、前路融合内固定术；（2）对于后柱破坏为主，且伴有脊髓压迫的患者可行后路椎板切除减压、病灶清除加植骨融合内固定术；（3）对于前、中柱均受到破坏，且伴后突畸形的患者，可行前路病灶清除加植骨融合、后路固定术。

二、各种术式的优劣

瞿东滨等［6］、王自立［7］采用一期经前路结核病灶清除、椎体间植骨融合、前路钢板内固定。手术在同一切口一期完成清除病灶、解除脊髓压迫、稳定脊柱、矫正畸形。其优越性在于：（1）脊柱稳定性重建效果可靠，术后往往不需要牢固的外固定，仅需要在简单支具的保护下即可早期下地活动，有利于患者的康复并减少外固定所致的并发症；（2）前路器械内固定具有很好的撑开功能，有利于恢复椎体的高度，以及矫正脊柱后凸畸形；（3）操作简单、安全，内植物与椎体侧面可以完美贴合，手术时间短。但该术式显露广泛，一般为了便于放置内固定物，要求最少显露病变椎体的一侧侧前方，有时还需显露相邻正常椎体的侧方，创伤较大。

表2 50例患者术前、术后及末次随访时Cobb角度对比

图1 患者，女，24岁。T1～T11多节段脊柱结核伴椎前脓肿，T7、T8后凸畸形。术前X线胸片及MRI示T1～T11多节段椎体破坏，伴椎旁广泛脓肿、后凸成角畸形，Cobb角度34°

图2 术前CT三维重建（正侧位）示T1～T11多节段椎体破坏伴死骨形成 图3 术后3个月X线胸片（正侧位）示内固定位置良好，Cobb角度19°，矫正率44．1%［（34―19）／34×100%］ 图4 术后16个月X线胸片（正侧位）示内固定位置良好，Cobb角度23°，矫正丢失率26．7%［（23―19）／（34―19）×100%］

马远征等［8－9］从1997年开始，采用后路半椎板切除、经椎管硬膜外清除结核病灶、椎弓根系统内固定、椎板植骨治疗脊柱结核合并截瘫。该方法集病灶清除、减压、内固定手术一次性后路完成。有利于矫正后凸畸形，恢复脊柱三维稳定及坚强内固定。但对于病变椎体双侧脓肿、死骨及干酪样物质较多者，因双侧关节突切除或病灶清理后骨缺损大，脊柱稳定性破坏严重，不适于选用该方法手术。

后路内固定、一期前路结核病灶清除、植骨融合术的优点为［10－13］：（1）脊柱后凸侧弯畸形易于矫正，因为脊柱结核病变本身造成了脊柱生物力学的不稳定，通过器械的撑开与矫正，畸形基本上均可以得到纠正。（2）后路内固定矫形后先关闭皮下“无菌”切口，再行前路病灶清除、椎体间植骨，使内固定远离病灶处，整体排异小，无内固定和结核病灶直接接触造成病灶迁延不愈的危险，应用安全性好。（3）病灶处植骨骨性融合后，又可以将后路内固定取出，患者容易接受。其缺点是手术创伤相对较大，手术时间因需两切口及术中变换体位而相对较长，操作相对繁琐。

总之，胸、腰椎多节段脊柱结核是常见的感染性疾病，抗结核药物治疗仍然是脊柱结核治疗的基础和关键［7－8，14］。在合理使用抗结核药物的基础上，根据患者病灶部位、椎体破坏范围及程度、脓肿的部位及大小、结核病的控制程度等，选择合理的手术入路及内固定方式，进行病灶彻底清除和植骨融合，采用综合化、个体化的治疗方法，方可对多节段脊柱结核取得较好的治疗效果。

［1］Jain AK，Dhammi IK．Tuberculosis of the spine：a review．Clin Orthop Relat Res，2007，460：39－49．

［2］World Health Organization．Global tuberculosis control WHO report 2011［DB／OL］．Geneva：WHO，2011（2011－11－07）［2012－12－20］．http：／／www．who．int／tb／publications／global＿report／2011／gtbr11＿full．pdf．

［3］World Health Organization．Global tuberculosis control WHO report 2012［DB／OL］．Geneva：WHO，2012（2012－10－10）［2012－12－20］．http：／／www．who．int／tb／publications／global＿report／gtbr12＿main．pdf．

［4］World Health Organization．Guidelines for treatment of tuberculosis［M／OL］．Geneva：WHO，2010［2012－11－16］．http：／／www．who．int／tb／publications／2010／9789241547833／en／index．html．

［5］林羽．浅谈脊柱结核的手术治疗．中国脊柱脊髓杂志，2006，16（12）：885－887．

［6］瞿东滨，金大地．正确认识脊柱结核病灶清除术．中国脊柱脊髓杂志，2008，18（8）：565－567．

［7］王自立．进一步规范脊柱结核的治疗．中国脊柱脊髓杂志，2010，20（10）：793－794．

［8］马远征．进一步提高脊柱结核的治疗效果．中国脊柱脊髓杂志，2010，20（10）：795－796．

［9］马远征，胡明，才晓军，等．脊柱结核外科治疗的探讨．中华骨科杂志，2005，25（2）：68－73．

［10］崔旭，马远征，李宏伟，等．前路和后路内固定治疗胸腰椎结核的疗效比较．中华医学杂志，2012，92（19）：1325－1329．

［11］张宏其，陈凌强，肖勋刚，等．前后路内固定手术治疗胸腰段脊柱结核的对比研究．脊柱外科杂志，2006，4（4）：193－199．

［12］崔旭，马远征，陈兴，等．脊柱结核前后路不同术式的选择及其疗效．中国脊柱脊髓杂志，2011，21（10）：807－812．

［13］霍洪军，刑文华，杨学军，等．脊柱结核手术治疗方式的选择．中国脊柱脊髓杂志，2011，21（10）：819－824．

［14］张光铂，吴启秋，关骅，等．脊柱结核病学．北京：人民军医出版社，2007：318－321．