循证护理在肿瘤化疗患者PICC置管术临床实践中的应用

2013-09-01潘玉梅任文芳曾凤霞

卫生职业教育 2013年12期

潘玉梅，任文芳，曾凤霞，郭云

（金川集团公司职工医院，甘肃金昌 737100）

经外周静脉置入中心静脉导管术（PICC）从20世纪80年代起被用于临床静脉治疗，为患者提供了一条无痛性静脉治疗途径[1]。尽管PICC置管术有穿刺危险性小、留置安全、保存时间长等优点，但仍存在一些并发症风险，如机械性静脉炎、导管阻塞、出血、导管移位等，给患者带来较大痛苦，易使患者产生焦虑情绪，并且易使患者及其家属对护理技术产生怀疑。我院自2011年在肿瘤化疗患者中开展PICC置管术以来，在临床实践中不断搜集资料，提出问题，在循证的基础上对不恰当的护理及时评价并加以纠正改进，以不断完善PICC置管术，降低副作用，增强患者对护理技术的信赖度，提高PICC置管的护理质量，效果显著，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年1月—2012年12月在我科住院，行PICC置管的患者169例，其中男性141例，女性28例，年龄23～83岁，平均53岁。其中肥胖16例（体重指数＞28）；血管弹性差、肉眼看不见、手触摸不着者22例；肺癌22例，胃癌38例，食道癌26例，乳腺癌22例，肠癌36例，甲状腺癌3例，骨髓肿瘤患者3例，血液肿瘤患者3例，其他外伤者16例。将我院2011年1月—12月PICC置管者78例为对照组，2012年1月—12月PICC置管者91例为观察组，两组性别、年龄、病种、病情比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 循证方法对照组采用PICC置管常规方法，即穿刺部位的静脉选择、静脉评价、导管测量和定位、患者准备、知情同意、置管操作、护理和维护、患者教育等。观察组在常规置管的基础上，由PICC资质护士登记每日置管、换药情况及所发生的问题，每月整理1次存在的问题，应用循证护理对收集的证据给予处理。

（1）提出问题。根据提出的问题进行归纳，即PICC风险评估问题、操作问题、管理维护问题、置管并发症问题、出院带管问题等。如：①血液患者是否可以应用置管术；②置管过程中出血量较多时如何处理；③存在静脉窦或血管变异，导致置管困难的处置；④应用正压接头是否不用肝素封管；⑤置管输液速度与体位变换的有关原因；⑥发生堵管的处置；⑦机械性静脉炎的防治；⑧置管不到位是否可以保留通道；⑨酒精过敏者的皮肤消毒；10纱布、透气敷贴、透明敷贴的应用；11管腔回血如何处置等。

（2）循证方法。根据问题应用计算机网络检索CNKI数字图书馆、中国期刊网、万方数据库等，检索相关资料，对资料进行分析评价，确认与问题相关的证据，并将收集的证据结合临床。

（3）循证结果。进行实证文献检索，将所获得的证据与实践操作相结合，并提供护理。①置管风险评估循证。查阅大量文献资料证实：建立中心静脉置管安全管理模式，可有效防范和处理各种护理风险，保证PICC置管术的应用安全，促进患者的身心健康[2]。因此，我们成立了PICC治疗小组，制订了相关文书、置管流程等，规范了PICC置管操作和维护技术流程。②操作问题循证护理。有研究认为，在穿刺成功后按压穿刺点1～2分钟后，再拔出针芯可防止立即拔出造成出血过多的现象。血管变异交叉多或静脉瓣较多，易造成置入的PICC导管受阻，甚至置管失败，给患者增加了痛苦，同时也增加了患者的经济负担。也有报道称，采用在PICC导管末端推注生理盐水，同时向血管内送置导管的方法，置管成功率高[3-4]。在实施护理时，我们在借鉴循证的基础上，在置管受阻时变换患者置管肢体的角度，使其配合液体输入并且顺应置管血管的走向，缓慢捋搓皮肤以达到置管成功的目的。③置管管理维护、并发症循证护理。关于预防机械性静脉炎、静脉血栓方法的文献报道较多，PICC相关血栓发生率与导管直径呈反比，单根血管的血流量与血管的直径呈正相关，在静脉直径相对粗直、血流量大的肘上静脉置管，导管漂浮在静脉内，可降低血栓形成的危险。肿瘤患者血液粘稠度高，在咳嗽等胸内压升高的情况下，血液反流管腔，发生凝血堵管，即使应用正压接头也易发生堵管现象，文献报道可应用尿激酶溶液冲管[5-6]。临床实践中，我们对置管患者每周定时换药两次，在导管维护上，于患者每日输液完毕后，用肝素钠盐水溶液100～125U/mL脉冲式冲管，发生堵管时可延长肝素钠盐水溶液在管腔的保留时间，一般为15～30分钟，并配合捻搓管腔，以减少静脉炎、血栓的发生，效果较好。对皮肤过敏者，经循证，选用高通透性、抗过敏性强的贴膜及同类刺激性弱的消毒剂。临床中，有3例患者对敷贴或酒精过敏，穿刺皮肤时出现红疹、瘙痒、水泡，我们应用0.9%的生理盐水清洁，再用碘伏消毒，用无菌纱布擦干，破溃处撒少许氯霉素粉，选用棉质敷料固定，透气性强，以保持穿刺针眼干燥，并建议患者口服抗过敏药物，效果较好。置管中受阻，未达到预期位置，经循证，在中等以上长度，拍胸证实在锁骨下静脉即使未达到中心静脉，但达到管径较粗的静脉，输入高浓度、刺激强的药物，不会导致静脉炎的发生，但留置时间较短，临床实践中有8例患者发生以上现象，观察其输液期间未发生异常，正压接头更换时间经循证及临床观察认为11天为宜[7]。④出院带管问题循证。调查显示，有80%的患者缺乏相关知识，因此，加强带管期间的健康教育是防范并发症发生的重要保证。在借鉴循证的基础上，建立PICC置管患者档案，针对患者带管期间存在的主要护理问题发放健康指导手册，如带管期间置管肢体应用弹力袜固定，禁止置管肢体提重物、剧烈活动，洗澡时可将置管肢体裹上保鲜膜，发现问题应及时返院换药冲管等。加强电话随访，对特殊患者进行家访，以提高患者定期换药的依从性。

1.2.2 评价方法（1）PICC资料收集。制订置管问题管理项目表格，由PICC资质护士登记每天置管情况、发现的问题，并发症的发生和处理改进情况，进行循证前后的效果评价比较。（2）导管满意度调查。对PICC带管者进行满意度调查，包括置管技术、维护及其相关知识的知晓率。

1.2.3 统计学方法将整理所得数据进行统计学分析，率的比较采用χ2检验。

2 结果

两组在护理后PICC置管评价及并发症情况比较见表1、表2。

表1 对照组与观察组在护理后对PICC置管评价[n（%），人]

表2 对照组与观察组在护理后PICC置管主要并发症发生情况比较[n（%），人]

3 讨论

3.1 循证护理提高了PICC置管的效果

PICC技术由于其在肿瘤患者化疗中具有独特的优越性，关于此类技术应用的文献报道也较多。我院由于地域原因开展此项技术较晚，在实践应用和操作过程中出现了一些问题，应用循证方法解决问题，将得到的证据应用于实践，通过持续不断地提出问题，循序渐进地解决问题，逐渐改进了PICC操作、维护和管理规程，取得了较好的效果。如表1所示，观察组较对照组一次性穿刺成功率显著提高，留置时间、置管满意度也明显上升，非计划拔管率下降。

3.2 通过循证不断完善PICC置管操作流程，对防治PICC并发症起到了重要的作用

PICC是一项介入操作，化疗使肿瘤患者骨髓抑制，增加导管同时也增加了患者相关血流感染的风险[8]，在管理上制订了置管风险评估表，内容包括患者对PICC知识认知同意书、静脉条件、是否为过敏体质、原发病及潜在并发症、心理状况、药物对血管刺激程度等。根据风险识别的情况对每位考虑应用PICC的患者进行风险分析和评价，以决定是否置管。在PICC置管期间，医院感染科介入导管的管理，制订并培训预防控制操作规程。设置专用PICC操作间，操作过程中严格建立最高级别的无菌屏障，通过不断改进规范操作流程与维护技术，PICC导管相关性感染率得到了最大程度的降低，从而提高了PICC携管的安全性。血栓形成是PICC最严重的并发症，有文献报道，82.7%的恶性肿瘤患者的血液普遍存在高凝状态，PICC置管同步抗凝治疗，预防静脉血栓效果较好。