地塞米松预处理对老年人腹腔镜手术应激反应及术后复苏的影响▲

龚 拯 李 雷 栗 俊 马 利 梁 宁 唐 莹 刘小青

(广西壮族自治区人民医院1麻醉科;2胃肠外科，南宁市 530021)

随着我国社会人口的老龄化与外科技术的进步，使用微创手术治疗的老年结直肠肿瘤患者越来越多，老年人机体的增龄老化过程会导致各脏器生理功能的减退以及肾上腺皮质的进行性萎缩，致使肾上腺皮质醇的储备、分泌不足及代谢障碍［1，2］。目前，因老年腹腔镜手术患者其潜在的肾上腺皮质功能减退，对是否应针对性预处理尚存在争议。本文通过预处理地塞米松，观察了解其对老年腹腔镜手术患者的影响。

1 资料与方法

1．1 一般资料 采用抽签法对择期行腹腔镜结直肠肿瘤根治术的60例老年患者随机分成两组，每组30例，分为地塞米松预处理组(实验M组)和未用地塞米松预处理组(对照N组)，ASAⅠ～Ⅱ级。所有患者均无严重心、肺、肝、肾、脑及内分泌疾病史，无HPAA轴任一水平疾病病史及外伤史，无青光眼及胃与十二指肠溃疡病史，无大剂量地塞米松以及肾上腺皮质激素类药物使用史与过敏史。

1．2 麻醉与监测 入室患者常规心电监护，开放外周静脉并输液，行左侧桡动脉穿刺置管测压，实验组麻醉前30 min给予地塞米松10 mg预处理。两组麻醉诱导均给予力月西 0．04 ～0．06 mg/kg、依托咪酯 0．3 mg/kg、卡肌宁0．6～1．0 mg/kg、舒芬太尼 25 μg。全麻诱导插管后，机控呼吸，潮气量 8～11 m l/kg，频率12～14次/min，吸入纯氧(氧流量2 l/min)，维持呼气末二氧化碳分压(PEtCO2)35～45 mmHg，术中持续静脉泵注丙泊酚复合瑞芬太尼，以及吸入1%～3%七氟醚以维持麻醉深度，并且持续泵入顺式阿曲库铵1～3μg·kg－1·min－1维持肌松，麻药输注速率 以MAP、HR基础值作为衡量标准，控制血压波动不超过基础值的±30%，经麻醉处理后，生命征仍有波动时须针对性用药处理。本研究中所有手术均由同一组麻醉医生和外科医生完成。术毕患者均送麻醉后复苏室(PACU)观察复苏并拔管。

1．3 观察指标 两组分别在麻醉前30 min(T0)、气腹即刻(T1)、气腹后1 h(T2)、放气腹时(T3)、术毕后2 h(T4)以及术后一天(T5)5个时点采静脉血3 mL，测定皮质醇浓度并同时观察血流动力学的变化。还对术中、术后复苏时不良事件的发生情况做对比，观察不良事件包括有寒战、恶心呕吐、躁动、呼吸困难、皮肤瘙痒、术中过敏等。与此同时，还须观察对比术中过敏的发生情况。皮质醇浓度采用放射免疫双抗法进行检测，数值单位为ng/mL。

1．4 统计学方法 采用SPSS 13．0软件进行统计分析，计量资料以表示，组间比较采用成组t检验，组内比较采用双因素方差分析，计数资料的比较采用χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 一般情况比较 两组患者在性别、年龄、性别构成比、体重、手术时间、麻醉时间、出血量等方面比较，差异无统计学意义(P＞0．05)。见表1。

表1 两组患者一般情况比较 ()

表1 两组患者一般情况比较 ()

组别 n 男(n) 女(n) 年龄(岁) 体重(kg) 手术时间(min)麻醉时间(min) 出血量(mL)M 组 30 20 10 70．4 ±4．8 58．6 ±5．3 180．3 ±10．4 203．5 ±10．3 508．5 ±50．5 N 组 30 21 9 69．8 ±4．2 59．1 ±5．5 182．5 ±10．5 205．7 ±10．4 512．0 ±51．0

2．2 皮质醇浓度变化比较 两组在围术期不同时点皮质醇浓度变化的比较，实验组在T1、T2、T3三个时点与对照组比较差异有统计学意义(P＜0．05)，实验组组内T1、T2、T3、T44 个时点与 T0比较差异有统计学意义(P ＜0．05)，对照组组内 T1、T2、T33 个时点与 T0比较差异有统计学意义(P＜0．05)。见表2。

表2 两组患者在围术期不同时点皮质醇浓度变化的比较 (x ± s，ng/mL)

2．3 血流动力学比较 两组在围术期的不同时点血流动力学比较，M组与N组在T1、T2、T3、T44个时点监测MAP比较，差异有统计学意义(P＜0．05);N组在 T1、T2、T3、T44个时点监测MAP与T0比较，差异有统计学意义(P ＜0．05)。见表3。

表3 两组患者在围术期不同时点血流动力学的比较 ()

表3 两组患者在围术期不同时点血流动力学的比较 ()

注:与 T0比较，*P ＜0．05，与 N 组比较，#P ＜0．05。

指标 组别 n T0 T1 T2 T3 T4 T5 MAP(mmHg) M 组 30 88．2 ±5．8 91．3 ±5．5# 87．4 ±5．2# 86．4 ±5．0# 85．8 ±5．9#85．1 ±5．2 N 组 30 89．0 ±5．1 70．3 ±4．3* 66．3 ±5．2* 65．2 ±4．8* 64．6 ±4．0* 79．3 ±5．3 HR(次/min) M 组 30 66．3 ±3．5 70．3 ±3．3 68．5 ±4．1 67．8 ±3．1 65．7 ±4．8 65．0 ±3．4 N 组 30 65．5 ±3．8 66．3 ±3．6 64．2．5 ±3．6 63．8 ±4．4 64．9 ±5．0 63．5 ±4．5

2．4 并发症及不良反应比较 两组病人术中及术后复苏的并发症及不良反应比较，M组术后副反应及不良事件为寒战、恶心呕吐、呼吸困难、皮肤瘙痒，与N组比较差异有统计学意义(P＜0．05)，M组术中过敏发生情况与N组比较差异有统计学意义(P＜0．05)。见表4。

表4 两组病人术中及术后复苏并发症及不良反应 ［n(%)］

3 讨论

近年来对肾上腺皮质功能不全的研究又重新燃起了评价糖皮质激素作用的兴趣。机体具有一套完整的神经－内分泌－免疫系统网络，下丘脑－垂体－肾上腺轴(hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPAA)的激活是机体防御反应的主要因素，肾上腺皮质作为HPAA的关键功能器官，其引起和分泌的皮质醇对于机体应激和保持机体内环境稳定具有重要临床意义。皮质醇是机体应激反应的敏感指标，各种刺激均可导致肾上腺皮质激素的分泌，而且与手术刺激大小、时间有关，临床上常作为判断应激反应强度的主要指标［3］。创伤及外科手术应激病人血皮质醇通常应大于607 nmol/L，如小于414 nmol/L应疑有急性相对性肾上腺皮质功能不足，以血皮质醇浓度诊断急性肾上腺皮质功能低下，应以应激时正常皮质醇浓度为标准［12］。肾上腺皮质功能不全实质上就是血浆皮质醇含量相对不足，应用肾上腺皮质激素替代治疗成了目前临床的研究热点问题［5］。糖皮质激素是一种具有多种生理作用的活性物质，若给予超生理剂量的糖皮质激素则表现为"生理作用"的扩大，并可突出表现出抗炎、抗病毒、抗过敏和免疫抑制等药理作用［6］。地塞米松是人工合成的肾上腺皮质激素，由于其价廉、使用方便且副作用有限，术前及术中使用还有预防过敏的作用，故广泛应用于各科治疗，是临床常用药物;但是对于地塞米松的使用剂量、对象、方法、时机及是否与其他药物配伍，如何达到最佳使用效果、避免其不良反应，特别是使用于老年患者仍值得进一步研究。

由于地塞米松具有HPAA轴抑制作用，对于老年腹腔镜结直肠手术患者术前给予地塞米松预处理，对于存在有肾上腺皮质功能减退的手术患者可以弥补其不足，但是对于肾上腺皮质功能减退不明显者，或是在手术强烈刺激下皮质醇分泌过多的患者是否会起到保护性应激反应抑制作用，防止皮质醇的过度分泌，还有待于进一步的研究。本研究发现，实验组在T1、T2、T3三个时点检测皮质醇浓度，与对照组比较明显高于对照组，差异有统计学意义。与此同时，还发现实验组与对照组在T1、T2、T3、T44 个时点监测 MAP 比较，明显好于对照组，差异有统计学意义。说明地塞米松预处理组在腹腔镜手术刺激下，对于可能存在有皮质功能减退的老年患者，能保持正常的应激皮质醇分泌且能维持循环的相对稳定。

本研究还发现，实验组术后副反应及不良事件寒战、恶心呕吐、呼吸困难、皮肤瘙痒的发生情况，实验组明显好于对照组，差异有统计学意义。说明地塞米松预处理可以减少术后不良反应的发生率，其中对于寒战、恶心呕吐以及皮肤瘙痒的预防作用，与国内外有关报道一致［7～10］。研究还发现实验组术后呼吸困难的发生率以及术中过敏反应的发生情况也明显低于对照组，说明实验组地塞米松可以预防术中卡肌宁组胺释放引起的过敏反应以及其他因素引起的一般性过敏反应，包括输代血浆引起的过敏反应，对于对照组术后出现的呼吸困难，可能是由于拔管刺激引起的喉头水肿以及气管痉挛，实验组预处理地塞米松后明显好于对照组。同时还需指出，本实验组所有入选病例使用地塞米松并未见患者出现明显的副反应。

综上所述，通过预处理一般生理剂量地塞米松10 mg，可弥补老年患者因肾上腺皮质功能减退而缺乏在腹腔镜手术刺激下相对正常的皮质醇分泌的保护性应激反应，从而对于维持老年患者术中及术后生命征的相对稳定以及对术后恢复具有积极的临床意义。

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