0.125%罗哌卡因和0.1%左旋布比卡因复合舒芬太尼用于经尿道前列腺电切术后硬膜外镇痛的效果比较

郭善斌，田 悦

目前，经尿道前列腺电切术(Transurethral resection of the prostate，TURP)已广泛用于老年人前列腺增生症的治疗［1］。术后因留置尿道三腔管和持续膀胱冲洗可引起剧烈的膀胱痉挛性疼痛，严重影响术后恢复。新型局麻药左旋布比卡因和罗哌卡因复合小剂量阿片类用于硬膜外镇痛效果确切［2-3］，还可降低术后应激反应，减少心肺并发症［4-6］。但两者用于TURP术后镇痛的比较鲜有报道，本研究拟采用0.125%罗哌卡因和0.1%左旋布比卡因复合舒芬太尼0.3 μg/mL用于TURP术后硬膜外镇痛，比较其有效性和安全性。

1 资料和方法

1.1 资料 选取择期行TURP术的患者56例，年龄68～79岁，ASA分级Ⅰ～Ⅲ。凡合并严重肝肾功能不全、支气管哮喘、中度或重度贫血、脊柱严重畸形、无法配合以及长期服用阿片类或非阿片类镇痛药者被排除实验。所有患者被随机分成2组:R组为罗哌卡因镇痛组(n=28)，L组为左旋布比卡因镇痛组(n=28)。

1.2 麻醉和镇痛方法 所有患者均无麻醉前用药。入手术室后开放静脉，常规监测血压、脉搏、心电图、血氧饱和度。输注乳酸钠林格液250 mL后，选L2～3穿刺点行腰硬联合阻滞麻醉，蛛网膜下腔给予0.5%等比重布比卡因2.0～2.5 mL，硬膜外导管向头侧置入4 cm，注入试验剂量2%利多卡因3 mL，平面达T8后开始手术。当手术时间超过2 h，经硬膜外导管分次注入2%利多卡因8～15 mL。术中补液给予乳酸钠林格液和6%羟乙基淀粉，晶胶比为1∶1。当血压下降超过基础值20%或心率＜50次/min时，可静脉给予麻黄碱5～10 mg或阿托品0.3～0.5 mg。两组术毕均经硬膜外导管连接镇痛泵(珠海FORNIA，背景量8 mL/h，单次2 mL，锁定时间7.5 min)，R组含0.125%罗哌卡因+舒芬太尼0.3 μg/mL;L组含0.1%左旋布比卡因+舒芬太尼0.3 μg/mL。镇痛期间若安静状态下疼痛视觉模糊评分(Visual analogue scale，VAS)＞2分可静脉缓慢推注吗啡0.08 mg/kg。

1.3 观察指标 (1)记录术后12、24、36、48 h安静与活动时的疼痛VAS评分:0～10，0分为无痛;10分为无法忍受的剧痛。(2)记录术后各时点运动阻滞的改良 Bromage评分(Modified Bromage score，MBS):0分能做直腿抬高;1分不能直腿抬高;2分不能屈膝;3分不能屈踝关节。(3)记录首次按压镇痛泵时间、按压次数、术后注射吗啡例数。(4)调查患者及家属对镇痛的总体满意度:优，良，尚可，失败。(5)记录术后镇痛期间恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制(频率＜8次/min)、低血压(血压下降超过基础值20%)等不良反应发生情况。(6)记录术后尿液转清、膀胱冲洗、胃肠蠕动恢复时间。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件进行分析处理。计量资料以±s或中位数(M，range)表示，组间比较采用两独立样本t检验或秩和检验;组内比较采用配对样本t检验或秩和检验;计数资料采用χ2检验;等级资料采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术前一般资料比较 两组患者术前一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者术前一般资料比较

2.2 两组患者术后各时点VAS比较 两组患者术后各时点VAS比较差异无统计学意义(P＞0.05)，各组内活动时VAS均高于同时点安静时VAS(P ＜0.05)，见表2。

2.3 两组患者术后各时点MBS比较 两组患者术后各时点MBS比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

2.4 两组患者镇痛泵使用情况及术后静注吗啡例数比较 两组患者镇痛泵使用情况及术后静注吗啡例数比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表4。

表2 两组患者术后各时点VAS比较(M，range)

表3 两组患者术后各时点MBS比较(M，range)

2.5 两组患者镇痛期间不良反应发生、术后恢复和对镇痛的整体满意度比较 两组患者各项指标比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表5。

表4 两组患者镇痛泵使用及术后静注吗啡例数比较

表5 两组患者镇痛期间不良反应、术后恢复和对镇痛总体满意度的比较

3 讨论

为确保老年患者围术期安全，减少心脑血管并发症，选择有效的术后镇痛至关重要。良好的镇痛效果有利于维持循环、呼吸的稳定，降低基础代谢率并促进早期活动，从而加速术后恢复［7］。由于局麻药与阿片类药具有不同的镇痛作用机制，二者合用有明显的协同效应，阿片类药因强化局麻药的传入神经阻滞作用，使局麻药浓度降低，从而减少了对运动神经的影响。Hofmann等［8］发现，硬膜外腔加入舒芬太尼可使局麻药用量减少40%。喻震等［9］提出，在硬膜外镇痛液中加入0.3 μg/mL舒芬太尼，可在获得满意镇痛效果的同时，减少不良反应，适于老年患者。

罗哌卡因和左旋布比卡因同属新型长效酞胺类局麻药，其结构相似，均为左旋异构体，与布比卡因相比，具有机体毒性小的特点，已广泛用于临床。布比卡因与左旋布比卡因效能相当，而罗哌卡因与左旋布比卡因的效能比较尚无定论［10］，有研究认为，罗哌卡因效能比左旋布比卡因低19% ～40%［11-12］。本实验选择了目前临床上常用的较低浓度的0.125%罗哌卡因和0.1%左旋布比卡因进行对比，结果发现，两组患者术后12、24、36、48 h VAS差异无统计学意义，各时点安静时VAS均未超过3 min，两组中各有2例术后静注了吗啡，两组患者对术后镇痛的总体满意度相当，优和良的比例均为85%。

患者术后早期肌力恢复可促进下床活动，减少深静脉血栓形成，这在老年患者尤为重要。本实验两组患者术后各时点MBS均较低，R组在术后12和24 h分别有1例评分为2，L组只在术后12 h有1例评分为 2，其余患者运动皆恢复(MBS≤1)。两组患者术后镇痛期间恶心呕吐、瘙痒、低血压、呼吸抑制等不良反应发生较少，说明所选药物浓度较低，均在安全范围。综上所述，在老年患者TURP术后应用0.125%罗哌卡因或0.1%左旋布比卡因复合舒芬太尼0.3 μg/mL行硬膜外镇痛均能获得满意的疗效，无明显毒副作用，可在临床推广使用。

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