关节镜下经皮空心螺钉联合钢丝环扎固定治疗非粉碎性髌骨骨折的疗效

刘亚云，唐国英

（江西省人民医院骨科，南昌 330006）

髌骨骨折是骨科的常见病，约占全身骨折的1.05%，其中横形骨折最为常见，可占髌骨骨折的66.0%[1]。目前，髌骨骨折的手术治疗以切开复位内固定为主，而创伤大、恢复慢是开放性术式的最大缺点。近年来随着微创技术的发展，关节镜辅助下闭合复位经皮内固定已有报道，并且取得很好的疗效[2]。2006年3月至2012年4月，江西省人民医院骨科采用关节镜下经皮空心钉联合钢丝环扎治疗非粉碎性髌骨骨折患者22例，均取得了满意的疗效。

1 资料与方法

1.1 病例资料

选择在本院治疗的非粉碎性髌骨骨折患者42例，男28例，女14例，年龄16～50岁，平均35岁。致伤原因：交通伤21例，摔伤13例，运动伤8例。其中左膝20例，右膝22例，为新鲜闭合性骨折。受伤至手术时间为4～72 h。X线片检查示：均为简单横行、纵行及斜型骨折，骨折块分离移位＞3 mm且关节面不平整；无粉碎型骨折病例。将42例患者根据手术固定方法的不同分为2组：关节镜治疗组（22例）和传统切开复位组（20例）。2组患者在性别、年龄、致伤原因等方面比较差异均无统计学意义（均 P＞0.05）。

1.2 手术方法

1）关节镜治疗组：采用关节镜经皮空心螺钉联合钢丝环扎术。患者硬膜外麻醉后呈仰卧位，大腿根部上止血带，先予轻度屈曲膝关节，取标准前内、外切口各1 cm，放置关节镜探查，如有半月板损伤则行局部修切或半月板全切术，边缘损伤则予以缝合；如有交叉韧带损伤则在镜下缝合。伸膝位，镜下清理骨折端凝血块，经皮推挤骨折端复位，如有碎骨片，用克氏针调整复位直到骨折复位良好及关节面平整，用2把布巾钳经皮钳夹固定骨折块，伸入镜头监视关节面情况，如有需要可在上外侧取一个辅助切口进镜，根据情况调整骨折块的位置。若骨折块较小，可经皮穿入2 mm克氏针手持协助复位，复位满意后轻度屈伸膝关节，经皮自髌骨骨折端的一侧向另一侧平行钻入2枚克氏针作为导针穿出，钻孔攻丝，根据克氏针进入深度选择长短适宜的半螺纹空心拉力螺钉，经一小切口的一枚螺钉尾穿入钢丝从另一端穿出，皮下潜行游离拖入另一枚螺钉钉尾从头部穿出，再皮下潜行到入口处打结拧紧，形成“8”环形捆扎固定。

2）传统切开复位组：采用传统切开复位空心螺钉张力带固定。患者硬膜外麻醉后呈仰卧位，大腿根部上止血带，髌骨前取横弧形切口，切开皮肤及皮下组织，显露髌骨前面、股四头肌腱、髌腱及内外侧扩张部，复位髌骨，用复位钳或布巾钳固定，透视位置可。在屈膝10°位下，沿髌骨骨折线垂直，平行钻入2枚定位导针。空心钻钻孔后，沿导针拧入2枚长短适宜的直径为3.5～4.0 mm的半螺纹空心螺钉，空心螺钉半螺纹要通过骨折端。退出导针后空心螺钉内穿入直径为0.8 mm的钢丝，于髌前“8”字捆扎，被动活动膝关节，了解骨折固定稳定情况后，拉紧钢丝固定，修补扩张部的撕裂软组织，关闭切口。

1.3 术后处理

2组均于术后3 d在CPM机上行股四头肌锻炼，1周后开始主动锻炼，2周后拆线开始关节屈伸练习，4周后不扶拐或扶拐下地负重行走。

1.4 观察项目

观察2组患者手术切口直径、术后骨折愈合时间及并发症（感染、活动受限、行走时疼痛）等情况，按Lysholm[3]评分，观察膝关节功能恢复情况；术后复查X线片，观察关节面的情况。

1.5 统计学方法

2 结果

2组患者均获得了8～37个月的随访，平均20个月。关节镜治疗组的手术切口直径、术后骨折愈合时间及并发症（感染、活动受限、行走时疼痛）发生率分别为（6.4±1.4） cm、（9.7±1.2）周及 0.0%，传统切开复位组的手术切口、术后骨折愈合时间及并发症发生率分别为（8.3±1.3）cm、（12.1±1.7）周及25.0%，2组比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。Lysholm膝关节功能评分：关节镜治疗组的为（85.3±3.4）分，传统切开复位组为（83.0±4.6）分，2组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。2组患者X线片复查均未见明显关节面不平，未见延迟愈合及不愈合。2组患者并发症比较见表1。

表1 2组患者术后并发症发生率的比较 例

3 讨论

髌骨是人体内最大的籽骨，位于股四头肌腱内，作为膝关节伸膝装置的中间结构，有其重要生物力学性能。由于髌骨位于膝关节内，膝关节的运动均对髌骨产生较大应力，因而骨折端前面负载应力较大，易造成骨折移位。当骨折移位＞2～3 mm或影响关节面时即具有了手术指征[4]。手术治疗旨在达到骨折断端解剖复位，完全恢复关节面的生理结构，并恢复伸膝关节装置的连续性，允许膝关节早期活动锻炼[5]。

3.1 传统切开复位空心螺钉张力带固定术

虽然髌骨骨折切开复位内固定是标准的治疗方案[6]，但切开复位术常需要作一长切口，分离损伤大量的软组织，以扩大视野保证骨折断端及关节面的解剖复位[7]。切开复位内固定可能引起长期膝关节粘连、关节功能恢复时间延长、术后遗留瘢痕影响外观及切口周围皮肤浅感觉减退。软组织损伤及手术部位的皮肤创伤均有可能因影响手术切口而延期手术治疗。

3.2 关节镜经皮空心螺钉联合钢丝环扎术

由于髌骨骨折是关节内骨折，因此要求解剖复位、坚强固定及尽早行膝关节的功能锻炼。利用关节镜辅助微创技术治疗髌骨骨折，可在直视下尽可能达到关节面的平整，解决了单纯经皮内固定可能造成的关节面不平整。另外，关节镜技术可以减少对软组织的损伤，冲洗关节腔可清除积血、小的碎骨片，同时可以对滑膜、交叉韧带、关节软骨及半月板等损伤进行处理。采用关节镜辅助下经皮穿钉的方法，手术切口短、创伤小，不仅满足了现在人们的审美要求,而且减少了对封闭的膝关节的影响。螺钉联合钢丝坚强的内固定，满足了膝关节早期活动的要求，避免了因长期制动导致的关节僵硬及股四头肌的萎缩，而且螺钉的适长固定避免了屈伸锻炼时克氏针容易引起对皮肤刺激疼痛等不适，而且不易松动[8]。然而使用关节镜技术的指征必须严格把握，粉碎性骨折或伴有伸膝装置破坏需要修补者，建议采取直接切开复位内固定的方法。髌骨粉碎性骨折，尤其是骨质疏松的老年患者，常伴有关节面骨块的翻转、旋转，闭合复位相对困难；伸膝装置破坏则同样需要开放修补，因此在应用该方法固定时须慎重，否则导致骨折复位困难，甚至加重损伤。

本研究中关节镜治疗组患者的手术切口、术后骨折愈合时间及并发症发生率均明显低于传统切开复位组（均P＜0.05）。笔者认为：关节镜辅助下骨折复位内固定术具有以下优点：1）手术创伤小、术后并发症少；2）可在直视下行关节软骨面复位，内固定牢固，不影响局部组织微循环；3）术中可同时行关节腔冲洗，修复关节腔内其他损伤组织；4）术后可早期行功能锻炼等，是一种治疗分离间隙小、骨折块少、无小碎骨块的髌骨骨折较好的方法。

[1] 王亦璁.骨与关节损伤[M].北京:人民卫生出版社,2001:1023-1024.

[2] 邹榆平，孙建中，张雄，等.关节镜下髌骨骨折经皮空心螺钉内固定术的临床治疗体会[J].中国医学创新，2011，8（5）:185-186.

[3] 冯万文,夏亚一,党跃修,等.关节镜下固定移位的胫骨髁间嵴撕脱性骨折[J/CD].中华关节外科杂志：电子版，2012,6（2）:40-43.

[4] Try Canale.坎贝尔骨科手术学[M].卢世壁,译.9 版.济南:山东科学技术出版社,2003:2063-2070.

[5] 吴剑飞,胡旭,金霖峰.微创克氏针张力带钢丝内固定治疗髌骨横断骨折[J].中国微创外科杂志,2008,8（8）:700-701.

[6] 李松哲,李成福,李林.改良AO克氏针张力带钢丝与聚髌器治疗髌骨骨折临床分析[J].中国修复重建外科杂志,2006,20（11）:1153-1154.

[7] 崔广发,宋殿臣,巴特.小切口改良张力带治疗髌骨骨折85 例体会[J].中国矫形外科杂志,2009,17（6）:472-473.

[8] 刘宇,孙振中,顾三军,等.关节镜下经皮空心螺钉结合钢丝环扎与切开复位治疗髌骨骨折的疗效比较[J].中华关节外科杂志:电子版,2012,6（5）:85-87.