重症监护病房医院感染的防治要点

韦 艳，王 鹏，丁丽丽，喻玲丽，古力夏提，马智元

重症监护病房（ICU）患者常常要接受各种侵袭性操作而导致感染，不仅延长住院时间，甚至发生多脏器功能衰竭死亡。因此，为预防和控制ICU患者的医院感染，本研究对我院4个ICU开展了医院感染监测，现将结果报道如下。

材料与方法

一、调查对象

本次共调查2012年3—8月入住我院4个ICU的3 700例患者。

二、方法

（一）调查方法 医院感染防控专职人员每日对所有入住ICU患者进行监测，对转出ICU且带有各种医源性插管的患者随诊48 h，对于发生感染的患者均填写调查表；以患者平均病情严重程度评分（ASIS）调整感染率并观察3种侵袭性操作导致感染和病原菌分布情况。感染监测员填写ICU患者日常记录；发生医院感染患者由感染专职人员及时填写《医院感染病例登记表》，并每周按临床病情等级分类标准（A、B、C、D、E）对患者进行病情评估（ASIS评估）。

（二）感染诊断标准 感染诊断根据卫生部颁布的《医院感染诊断标准》。发生ICU医院感染患者需入住ICU48 h以上，转出ICU患者持续随访观察48 h。

结 果

一、医院感染率

2012年我院总床位数2 800张，调查的4个ICU总床位数77张，全院平均住院日是9.0d，ICU平均住院日是12.7 d。2012年3—8月ICU共收治3 700例患者，医院感染357例，414例次，感染率为9.65%，例次感染率11.19%，患者日感染率为30.34‰，患者日例次感染率为35.19‰。见表1。

表1 ICU医院感染率、日感染率及病情危重程度Table 1 Infection rate，daily infection rate and Average Severity of Illness Score

二、医院感染构成比

医院感染以下呼吸道感染为主，占71.50%，其次是血流感染，占17.39%，尿路感染占2.90%，其他感染占8.21%（包括颅内感染5例，切口感染6例，胃肠道感染12例，上呼吸道感染7例，皮肤软组织感染3例，口腔感染1例）。39例患者发生了2个部位的感染，9例患者发生了3个部位的感染。见表2。

三、病原菌分布

病原菌检出688株，以革兰阴性菌为主，占82.70%，前5位的病原菌为鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金葡菌，见表3。凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌属、念珠菌属阳性标本重复检验并结合临床症状除外污染。

表2 ICU医院感染构成比Table 2 Distribution of the nosocomial infections in ICU

表3 ICU病原菌分布及构成比Table 3 Distribution of the pathogens in intensive care unit

四、侵袭性操作感染率

呼吸机相关性肺炎（VAP）日感染率为49.10‰、留置导尿管相关性泌尿道感染为1.09‰、导管相关性血流感染日感染率13.86‰。见表4。

表4 3种侵袭性操作使用率及相关日感染率Table 4 The utilization rate of three invasive procedures and the corresponding daily infection rate

讨 论

ICU是医院危重患者集中的病区，随着医疗技术的进步，呼吸机等各种侵袭性操作越来越被广泛应用于危重患者的抢救，而侵袭性操作所致感染已成为影响危重患者康复的严重并发症之一。因此，加强ICU患者的医院感染的监管，对控制和预防ICU医院感染有着重要作用［1］。

本次调查我院ICU医院感染发生率为9.65%，例次感染率11.19%；日感染率为30.34‰，日例次感染率为35.19‰，校整后日感染率为9.98‰，感染率较我院2011年ICU医院感染率略有下降。3月份的医院感染率及患者日感染率均较高于其他月份，与春季易发呼吸道感染有关。我院ICU医院感染以下呼吸道为主，其次是血流感染和泌尿道感染。

ICU医院感染病原菌常为多重耐药菌［2］，本次调查显示我院ICU以革兰阴性菌为主，占77.37%，这与国内相关报道基本一致［3－4］。前3位的病原菌依次为鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌，与国内报道基本一致［3］。ICU临床医师应根据细菌培养及药敏结果，合理使用抗菌药物。

本次调查显示，ICU VAP发生296例次，日感染率为49.10‰，VAP是一种ICU内流行且易有交叉感染的疾病，消除易感危险因素是控制其发生的有效方法。国内外流行病学调查结果显示，年龄、食管反流、机械通气时间、呼吸机及插管污染等为VAP的高危因素［5－8］。VAP的发生率随机械通气时间的延长而明显增高，因而对采用机械通气的患者，应积极治疗原发病，尽早拔管、撤机，并尽量缩短ICU住院时间。机械通气破坏了人体正常的呼吸道防御功能，由于人工气道的建立，损害了鼻腔和口腔的生理防御机制。保持呼吸道通畅，是预防VAP发生的有效措施。

本次调查显示，中心静脉导管留置的日感染率为13.86‰，仅次于呼吸道感染，居医院感染第2位。导管留置时间、留置部位、导管类型等是导管相关性感染的主要危险因素［9］。因此，应注意对实施中心静脉置管患者的护理工作，保持引流管的通畅及连接处的清洁，敷料定时更换，加强医护人员的手卫生。并每日评估中心静脉置管的必要性，尽早拔管。

本次调查显示，尿路感染占2.90%。长时间留置导尿管是引发导尿管相关尿路感染的重要因素［10］。泌尿道是一个无菌的环境，置入导尿管就可能将细菌带入尿道，长时间留置导尿管，可破坏泌尿道的正常生理功能，削弱尿道黏膜对细菌的抵抗力，导致细菌逆行至泌尿系从而引起感染［11］。因此，医护人员应尽量缩短留置导尿管的时间，以减少尿路感染的发生。

［1］ 李荔，高哲平，祖丽媛，等.重症监护病房医院感染目标性监测的探讨［J］.中华医院感染学杂志，2004，14（8）：860－862.

［2］ 王豪，刘丁，陈萍，等.重症监护病房呼吸机相关性肺炎感染目标性监测［J］.中华医院感染学杂志，2009，19（14）：1850－1852.

［3］ 何晓雯，曾一芹，左江成，等.重症监护病房呼吸机相关性肺炎的病原菌及耐药性［J］.中华医院感染学杂志，2008，18（10）：1441－1443.

［4］ 章华萍，张玉琴，郑丹，等.综合性ICU医院感染目标性监测分析［J］.中华医院感染学杂志，2011，21（1）：49－51.

［5］ Bauer TT，Ferrer R，Angrill J，et al.Ventilator－associated pneumonia：incidence，risk factors，and microbiology［J］.Semin Respir Infect，2000，15（4）：272－279.

［6］ Cook D.Ventilator associated Pneumonia：Perspectives on the burden of i11ness［J］.Intensive Care Med，2000，26 Suppl 1：531－537.

［7］ Morehead RS，Pinto SJ.Ventilator－associated pneumonia［J］.Arch Intern Med，2000，160（13）：1926－1936.

［8］ 李华茵，何礼贤，胡必杰，等.重症监护病房呼吸机相关肺炎临床与病原学分析［J］.中国呼吸与危重监护杂志，2005，4（4）：266－270.

［9］ 袁咏梅，周慧珠.重症监护病房导管相关性血液感染的危险因素与预防控制措施［J］.中华医院感染学杂志，2009，19（21）：2857－2859.

［10］ 陈红花.导尿管相关尿路感染危险因素调查分析［J］.中华医院感染学杂志，2008，18（9）：1276－1278.

［11］ 李卫光，秦成勇，王一兵，等.山东省12所综合性医院ICU目标性监测分析［J］.中华医院感染学杂志，2009，19（4）：384－385.