肩关节后脱位并肱骨头骨折1例

卢建树 赵 毅 代红梅 刘韦兵 贾玉庆 孙大辉

(吉林大学第一医院创伤骨科，吉林 长春 130021)

肩关节脱位在临床上较为常见，但肩关节后脱位在临床上却极为少见，合并骨折更为少见，常由高能量损伤如车祸、高处坠落，也可见于癫痫发作、电休克治疗过程中〔1〕，由于临床查体及个人经验不足等原因导致其漏诊、误诊率较高。笔者接诊1例肩关节后脱位并肱骨头骨折患者，结合相关文献及总结经验，对其分类及诊疗进行临床分析。

1 临床资料

患者，男，60岁，骑摩托车时摔伤致右肩疼痛、活动障碍9 d入院。现病史:患者9 d前骑摩托车时摔倒，右肩部着地致伤，伤后前往当地医院就诊，诊断为“右肱骨近端骨折”，予以石膏悬吊固定等对症治疗，患者右肩部疼痛、活动不能症状未缓解，来我院行右肩部三维CT，诊断为“右肩关节后脱位并肱骨头骨折”，于急诊手法复位未成功收入我院。患者病程中无发热，无恶心、呕吐，无胸闷、气短、呼吸困难，无腹胀、腹痛，二便正常。查体:右肩部肿胀，压痛阳性，右肩肩形较圆，前方略平，肩后方较为突出，右肩前方空虚感，上臂外展外旋活动不能，Dugas征阴性，右桡动脉搏动良好，右前臂感觉及运动未见异常。辅助检查:右肩关节正位片:右肱骨内旋位、肱骨颈短缩，右肱骨头可疑改变(如图1A)。右肩关节CT平扫+三维重建:右肱骨头骨皮质不连续，关节盂空虚，肱骨头位于关节盂后方，如图1B、C表示。

临床诊断:右肩关节后脱位并肱骨头骨折。

2 治疗方法

经必要的术前准备，于入院当日在急诊全麻再次闭合复位失败后行切开复位内固定术。取三角胸大肌间沟人路，显露肱骨头见肱骨头并肱骨小结节游离，肱骨头从关节囊后方脱出并坎顿于关节盂后方，给予前臂屈肘90°持续牵引下不断外展及外旋上臂，同时撬拨肱骨头，助手左手固定肩关节，右手拇指压住脱出肱骨头，并向上推压，当感觉到明显弹响，说明肱骨头复位，再将游离骨块直视下解剖复位后螺钉固定，并以肱骨近端锁定钢板支撑保护(如图1D、E)。活动肩关节未见异常。

术后肩关节外展、旋前位支具固定3 w。随访6个月，现患者恢复原工作，对治疗结果满意。患肩功能:外展85°，内收35°，前屈 85°，后伸 35°，内旋 100°，外旋 40°。加州大学洛杉矶分校(UCLA)评分31分。复查X片示骨折愈合良好，骨折线模糊，肱骨头未见坏死。

图1 术前术后影像学检查

3 讨论

肩关节脱位是人体关节中最常见的脱位，但肩关节后脱位却十分罕见，有资料显示仅占肩关节脱位的1.5% ～3.8%，但误诊率高达60%〔2〕，曾一度被称之为“诊断陷阱”〔3〕。肩关节后方由于肩胛骨关节盂平面向前倾斜的45°，肩峰和肩胛冈形成骨性阻挡，能有效防止肱骨头向后移位。同时冈下肌及小圆肌组成肩关节后下方主要的动力性稳定结构，与前方的肩胛下肌、上方的冈上肌共同组成肩袖结构维持肩关节稳定，使肱骨头不易向后方脱出。

王亦璁根据肱骨头脱位后的位置不同分为盂下型、冈下型及肩峰下型。Robinson与Aderinto根据有无合并肱骨近端骨折将其分为骨折-脱位型(伴发肱骨结节骨折或肱骨解剖颈骨折)和简单脱位型(包括肱骨头的压缩骨折)，其中，简单脱位型又根据时间不同分为急性后脱位(＜6 w)和陈旧性后脱位(＞6 w)〔4〕。

肩关节后脱位虽然误诊率高。但只要充分考虑到这种损伤的可能性，通过详细询问病史，查体及辅助检查诊断并不困难:病史:肩关节后脱位多是间接暴力所致，受伤时上肢常处于伸直内旋位，手掌撑地，少部分是肩关节内旋状态下受到来自前方的直接打击。查体:患肢内收、内旋畸形，外展、外旋受限明显，Dugas征常阴性。肩关节前方塌陷、空虚，喙突异常突出，方肩畸形不明显。肩关节后方饱满，体型消瘦者可在肩胛冈下触及脱出的肱骨头。辅助检查:肩正位X线片显示肱骨处于内旋位、肱骨颈消失或变短、肱骨头与肩盂前缘间隙＞6 mm(正常值4～6 mm)、头盂失去正常对位关系、失去正常的椭圆形重叠影，应高度怀疑本病。CT扫描检查能确定诊断及是否合并骨折〔5，6〕。必要时可以行 MRI检查，明确肩袖损伤情况〔7〕。对于新鲜未合并骨折的肱骨后脱位多可手法复位成功，但由于漏诊所致的陈旧性及合并骨折患者，多需切开复位，必要时行植骨、内固定〔8，9〕。术后须告知患者早期功能锻炼，防止肩关节僵硬。常见的并发症有再脱位、肱骨头坏死、创伤性关节炎、肩关节僵硬等〔10〕。因此，在临床上对肩关节X线片存在疑意，怀疑后脱位情况时应行肩关节CT进一步检查，减少漏诊及误诊的发生。

1 Brackstone M，Patterson SD，Kertesz A.Triple“E”syndrome:bilateral locked posterior fracture dislocation of the shoulders〔J〕.Neurology，2001;56(10):1403-4.

2 许建国，许 鑫，吴 静，等.肩关节后脱位2例临床报道〔J〕.中国骨伤，2012;25(4):343-4.

3 王亦璁.骨与关节损伤〔M〕.第4版.北京:人民卫生出版社，2007:790.

4 Robinson CM，Aderinto J.Posterior shoulder dislocations and fracture-dislocations〔J〕.J Bone Joint Surg Am，2005;87(3):639-50.

5 黄久勤.肩关节后脱位并肱骨大小结节骨折一例〔J〕.中华创伤杂志，2006;22(4):275.

6 陈木养.肩关节后脱位的损伤机理及影像学检查〔J〕.现代医院，2010;10(8):64-5.

7 秦 晖，安智全.肩关节后脱位的诊疗进展〔J〕.医学研究杂志，2010;39(4):116-8.

8 Diklic ID，Ganic ZD，Blagojevic ZD，et al.Treatment of locked chronic posterior dislocation of the shoulder by reconstruction of the defect in the humeral head with an allograft〔J〕.J Bone Joint Surg Br，2010;92(1):71-86.

9 Cicak N.Posterior dislocation of the shoulder〔J〕.J Bone Joint Surg Br，2004;86(3):324-32.

10 Robinson CM，Seah M，Akhtar MA.The epidemiology，risk of recurrence，and functional outcome after an acute traumatic posterior dislocation of the shoulder〔J〕.J Bone Joint Surg Am，2011;93(17):1605-13.