姑息治疗对晚期肿瘤患者疲乏及生活质量的影响

杨娟丽 陈 璐 杨书芳 刘小立

(河北医科大学第四医院疼痛康复科，河北 石家庄 050011)

癌性疲乏(CRF)是肿瘤患者最常见也是最难以忍受的症状之一，发生率高〔1，2〕，极大地影响了患者的自理能力及生活质量，越来越引起医护人员的高度重视。晚期肿瘤患者程度更加严重〔3〕。美国国家综合癌症网络(NCCN)定义癌性疲乏为一种持续性的主观疲劳感觉。与癌症或癌症治疗相关而与近期的活动无关，且干扰正常生活〔4〕。国内外对CRF的研究文献多数为抗肿瘤治疗前后患者疲乏的改变情况，而对晚期肿瘤患者疲乏治疗方面的报道不多，本文旨在了解能否通过姑息治疗减轻晚期肿瘤患者疲乏，进而提高其生活质量。

1 对象与方法

1.1 对象 2011年8月至2012年10月在我科住院接受姑息治疗的晚期肿瘤患者。入选标准:①有病理学或细胞学诊断依据，不受具体肿瘤类型限制，疾病处于晚期，接受姑息支持治疗。②自愿合作并签署知情同意书。③经简易疲乏量表评定为具有不同程度的疲乏;④无精神认知障碍;无严重心脏疾病及严重肝肾功能障碍。⑤预计生存期在2个月以上。随机分为研究组和对照组，平均年龄〔分别为(65.93±12.30)、(60.56±15.15)岁，t=1.76，P ＞0.05〕、其他一般资料及疾病特征比较，差异无统计学意义，具有可比性(P＞0.05)。见表1。

1.2 研究工具 ①采用自行设计的调查表，包括人口学资料(性别、年龄、教育水平、婚姻状况、家庭月收入等)及疾病信息 (疾病诊断、分期、KPS评分等)。②简易疲乏量表中文版 (BFI-C)由美国癌症疼痛小组研制〔5〕。Cronbachα 为0.90～0.92，具有良好的效度。该量表由9个条目组成，每个条目采用数字0～10进行评分;总疲乏评分为9个条目的平均分。前3个条目分别评估患者现在的疲乏程度、过去24 h一般的疲乏程度及最疲乏程度，0为无疲乏，10为能想象的最疲乏，疲乏程度评分为3个条目的均分;6个条目评估过去24 h疲乏对患者生活方面的影响，包括一般活动、情绪、行走能力、正常工作 (包括外出工作和家务)、与他人关系及享受生活，疲乏对生活影响的评分为6个条目的均分，0为无干扰，10为完全干扰。其中0为无疲乏或干扰，0～3为轻度疲乏或干扰，3～6为中度疲乏或干扰，7～10为重度疲乏或干扰。③生活质量测定量表简表 (WHOQOL－BREF)〔6〕由26个条目组成，包括生理领域 (PHYS)、心理领域 (PSYCH)、社会关系领域 (SOCIL)、环境领域 (ENVIR)4个领域24个条目、总的生存质量和总的健康状况2个条目。每个条目分为5个等级，分别为1～5分，得分越高，说明生活质量越好。该量表已被证实具有较好的信度和效度。

表1 研究组与对照组一般情况比较(n，n=41)

1.3 研究方法

1.3.1 调查方法 前瞻性研究，采用单盲法，两组患者都在不知情的情况下接受试验，遵照NCCN癌症相关性乏力指南(2012)〔4〕对患者疲乏情况进行筛查、初始评估、干预、再次评估。两组患者均在在干预前及干预2 w后各做一次疲乏及生活质量等量表的评定。均由经过统一培训的调查员发放问卷，请患者自行填写，对于符合条件、不能亲自填写的患者，由调查员按照统一的方式读出问题，根据患者的回答客观记录。疾病及治疗资料由调查员查阅病历进行客观填写。治疗组成员包括主管医生、责任护士、调查员、心理调解人员、家属。

1.3.2 干预方法 两组患者均接受常规个体化姑息治疗，此外研究组还接受课题组成员提供的更为全面、详细的干预措施，具体如下:①姑息性症状管理:两组患者均接受缓解自身躯体症状的治疗，如电解质紊乱、疼痛、气短等不适，治疗措施包括药物、姑息性手术、姑息性放化疗等，接受副作用小的中药抗肿瘤及免疫治疗。②活动及锻炼:研究组接受指导进行活动及能量储备。活动方式因人而异，循序渐进，尽量坚持。如安排患者在清晨、食后及睡前散步20～30 min。对有骨转移、截瘫等活动障碍患者可由责任护士指导并协助给予翻身、上肢抗阻力锻炼等。能量储备措施包括建议患者活动前预先计划、不重要的活动不做、自己调整速度、增加休息和将高消耗的活动安排在精力最充沛时等，必要时要求家属协助。对照组则按患者意愿随意活动，接受常规翻身等护理。③心理干预:研究组患者入院后主管医师及时与其沟通病情，内容据患者具体情况个体化制定，以使患者对自身的病情、治疗方案及治疗目标有清晰的认识，消除恐惧心理，更好地配合治疗。责任护师给予优质护理及宣教，与患者建立良好的沟通，取得患者及家属的信任。对存在焦虑抑郁等负性情绪的患者及时给予心理疏导，严重的使用药物治疗。并且每周有医护人员组织患者或其家属进行座谈，认真聆听他们的意见，及时为患者寻求社会支持，向家属讲解癌性疲乏的知识，使其理解治疗癌因性疲乏的重要方法是心理疏导，家属的关爱与支持能使疲乏减轻。多介绍一些抗癌成功的病例，增强患者的信心，调节情绪。对压力较大情绪不稳定的家属也给予健康教育及鼓励。对照组仅给予及时解答患者及家属疑问，给予常规抗焦虑、抗抑郁药物调理。④睡眠干预:研究组患者给予科学的睡眠指导，保证睡眠质量，体质差的患者建议在不影响夜间休息的情况下可以随时小睡，夜间睡眠差者给予干预措施，包括睡觉和起床有固定的时间、避免长时间午睡等和建立诱导睡眠的环境(如，黑暗、安静、舒适)。作息时间明显不同的患者适当调开，尽量不住一个病房;可根据患者的爱好听音乐、广播、临睡前热水泡脚等措施促进睡眠。对照组仅提供改善睡眠药物治疗。⑤营养干预:研究组每周监测患者的体重、水和电解质的平衡，给予饮食指导，及时与营养师联系，制定改善患者营养状况、减轻CRF的饮食计划。指导家属制定适合患者的食谱，提高患者食欲。食欲差者给予深静脉置管后进行肠外营养及醋酸甲地孕酮改善食欲。对照组仅根据病情给予肠外营养及醋酸甲地孕酮治疗。⑥疼痛管理:存在疼痛症状的病例研究组除给予三阶梯镇痛及疼痛辅助药物治疗外，还进行心理暗示、鼓励，使其从精神上摆脱恐惧感，有效配合治疗和护理。对照组仅给予药物镇痛。⑦实施人性化关怀:实验组病人按病人要求可住单人房间，病房布置温馨、舒适、整洁、安静;对照组病人则住双人或三人标准房间。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0软件计量资料的比较采用t检验、计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 干预前后研究组与对照组疲乏情况调查比较 干预前两组患者均有不同程度的疲乏，两组比较差异不明显(χ2=0.311，P＞0.05)。干预治疗后研究组患者疲乏程度较治疗前明显减轻(χ2=14.576，P＜0.05)，而对照组患者减轻程度不明显(P＞0.05)。见表2。

2.2 干预前后研究组与对照组生活质量情况比较 干预前两组患者生活质量得分比较差异不明显(P＞0.05)。干预后，研究组生活质量得分明显高于对照组(P＜0.05)。干预后研究组生活质量得分较治疗前明显提高，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表2 治疗前后研究组与对照组疲乏情况调查比较(n=41，n)

表3 干预前研究组与对照组生活质量得分比较(x±s)

3 讨论

CRF机制尚未完全明确〔7〕，涉及多方面。晚期肿瘤患者由于肿瘤广泛转移、恶病质、贫血、器官功能障碍及负性情绪等诸多因素使得疲乏症状更加严重，有报道疲乏发生率达到了100%〔3〕，严重影响患者生活质量。而此阶段对各种积极抗肿瘤治疗已不适合，仅能接受姑息支持治疗。姑息治疗不是“消极”的等待，它是根据患者身体状况及所患疾病的具体特征个体化治疗，包括姑息性放化疗、姑息性手术以及各种症状的管理，涉及躯体、心理、社会环境等多方面。WHO对姑息治疗的定义为“对那些对治愈性治疗无反应的病人的积极整体照顾，包括疼痛及其他症状的控制，并重视和解决病人心理、社会和精神方面的问题，其目的是使病人及家属获得最好的生活质量，在疾病的早期姑息治疗的很多内容可以与抗癌治疗同时进行”〔8〕。本研究说明综合干预措施对改善疲乏有明显的优势及成效。目前已有研究证实疲乏与疼痛、睡眠密切相关〔9〕，有效地控制疼痛、改善睡眠能改善疲乏。能量储备〔10〕目的是感觉严重乏力时维持休息与活动的平衡，以便能维持重要的活动。锻炼对减轻癌症长期幸存者的轻中度乏力的作用已达成共识，但目前研究已证实运动对减轻晚期肿瘤患者的乏力同样有效〔11〕，尤其是有氧运动，能缓解肌肉紧张和精神抑郁〔12〕，但对于晚期肿瘤患者应注意活动的方式及度的把握，避免病理性骨折等危险事件的发生。CRF的重要表现就是心理障碍，多项研究已证明负性情绪及社会支持与CRF关系密切〔13〕，因此在改善躯体症状的同时加强心理照护尤为重要。良好的治疗效果需要医护人员及家属的密切配合，优质的心理疏导技巧、亲人朋友的关爱照顾以及全社会的支持重视，有效地减轻或缓解CRF程度。对存有严重心理障碍的患者及时给予药物调理，我们使用心理疏导配合氟哌噻吨美利曲辛(黛力新)〔14〕、多塞平〔15〕等药物治疗患者的焦虑、抑郁症状，收到良好效果。经过长期抗肿瘤治疗及肿瘤的高消耗，患者多有营养不良、恶病质等症状，目前研究已证实科学的饮食指导能够促进机体的新陈代谢、增强机体抵抗力，从而有效地缓解疲劳〔16〕。合理地使用皮质类固醇激素〔17〕及醋酸甲地孕酮〔18〕已被证实能够降低晚期癌症患者乏力程度，提高能量代谢水平，增加食欲。

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