顾庆华教授从胆胃论治胃食管反流病经验

2013-08-15顾庆华

吉林中医药 2013年2期

马辉,顾庆华

(1.南京中医药大学,江苏南京210046;2.南通市中医院,江苏南通226001)

胃食管反流病(GERD)是一种上消化道动力障碍性疾病,其发病机制复杂,复发率高,主要包括酸反流、胆汁反流和混合性反流3种状态,其中,混合性反流占64.7%,在胃食管反流病的发病中起主要作用,较单纯反流更具危害性[1]。中医古籍文献中有大量类似该病的记载和描述,诸如“吞酸”“呕苦”“吐酸”“嘈杂”“梅核气”等,早在《诸病源候论·噫醋候》[2]中就有“好嗳而吞酸”的典型表现,其临床症状的出现主要与胃十二指肠功能异常、反流物对胃食管黏膜的刺激有关。目前现代药物治疗主要以促动力、抑酸、中和胆酸等为主,虽有一定疗效,但因其难以恢复引起反流的病理生理,故疗效不稳定、停药后易复发。导师顾庆华教授在长期的临床实践中,发现胃食管反流病的发生与胆、胃之间有密切关系,并积极发掘古籍,效法先贤,师从孟河医派传人全国名老中医邵荣世教授,深得其传,用药清灵平正,对胃食管反流病的辨证施治有独到见解。顾庆华教授论治胃食管反流病,多从胆胃不和立论,而食管、胆、胃三者之间复杂的生理病理关系,则是立论的基础。现将其经验理论整理于次,以飨同道。

1 理论研究

食管与胃密切相关。食管在中医古籍文献里称作“咽”,《难经集注》[3]称其为“胃之系”,其性柔空滑利,形同六腑,主通降饮食。食管与胃上下贯通,功能直接相关,胃为六腑之主,胃降则六腑皆降,食管亦通降无碍,胃逆则气冲贲门,浊邪上犯食管。食管与胆关系亦较密切。《针灸甲乙经》[4]曰:“胆者,中精之府,五脏取决于胆,咽为之使”“咽为之使”是指食管的通利功能受到胆的调控,胆病则食管通降不利,如《诸病源候论·胆病候》[2]曰:“胆气不足,其气上溢而口苦,善太息,呕宿汁,心下澹澹,如人将捕之,咽中介介,数唾”。

2 病因病机

咽为胆之使,食管的通利功能受到胆的调控,胆病则失其调控之职,食管的通利功能下降;胃病则多现胃气上逆,冲击贲门,浊邪上犯食管,不唯损伤食管,亦影响食管通降。胆与胃近邻,体类相通,生理上相互协调,病理上相互影响。无论胆病及胃,抑或胃病及胆,终致胆胃不和,继而通过上述胆、胃对食管的作用,导致胃食管反流病的发生。现代研究也表明,胃食管反流病的发生,是食管自身功能的减弱和胃酸、胆酸等主要反流攻击因子综合作用的结果,但是食管自身功能减弱的原因至今难以阐明。不过,现代研究的结果却可以为我们以中医的视角重新审视这一古老的疾病提供启发。即胆胃不和,其源有三。

2.1 胃病及胆胃为六腑之主,主通降,胃降则六腑皆降,胃主受纳、腐熟水谷,易受寒、热、食、饮侵扰,化生湿、热、痰、饮等浊邪阻滞胃腑,胆胃近邻,体类相通,胃为六腑之主,胃气上逆则胆腑通降不顺,胆亦随胃气而逆,致胆胃同病,此胆胃不和之一。现代医学研究也表明,胃病可以影响到整个胃肠道运动节律,胃食管反流病的发生多存在食管—胃—十二指肠功能失调的病理基础,尤其是胃—十二指肠逆蠕动的明显增多,导致胃酸、胆酸反流入食管的几率增加。

2.2 胆病及胃胆为中清之府,内寄少阳相火,主温煦中焦,助脾胃运化;胆又为奇恒之府,形如六腑,以通降为顺;功类五脏,以温化为用。胆禀少阳甲木之气,内寄相火,少阳主枢机,木气宜温和,邪入少阳易为寒热之变,《伤寒论》少阳病篇即为明证,《医学启源》[5]亦有论曰:“胆者,中清之府也,……虚则伤寒,……实则伤热,……”,故而,胆之病变多为寒热之变。热则胆火上逆,胃气亦随之而逆,热邪内扰胆腑,胆汁藏泄失度,泄溢于胃腑,此时,生气之少火亦变为食气之壮火,临床多见胸骨后灼热、心烦呕苦、多食易饥、胃脘灼痛等症。诚如《灵枢·四时气》[6]所言:“邪在胆,逆在胃,胆液泄则口苦,胃气逆则呕苦……”,此胆胃不和之二。

2.3 胆寒气郁寒则胆气抑郁,少阳相火失其温煦之职,中焦运化乏力,营卫化生不足。“卫气者,温分肉,肥腠理,司开合”,食管的柔空滑利,既赖气血濡养,亦需卫气温通,营卫化生不足,食管的通利必然受到影响;同时,因胆气抑郁,温煦失职,胆寒则失其决断之能,胃中浊气不降,胃气因而上逆。临床多见泛吐酸苦清水、胸骨后如物梗阻不适、神情抑郁、不欲饮食等症,其证类似《诸病源候论·胆病候》所述:“胆气不足,其气上溢而口苦,善太息,呕宿汁,心下澹澹,如人将捕之,咽中介介,数唾”。此胆胃不和之三。

另外,胆腑自身病变也会增加胃食管反流的发生,有临床文献报道,胆道疾病如胆囊炎、胆囊结石、胆管结石、胆囊切除术后,其胆汁反流入胃的几率明显增加,同时也增加了胆汁反流入食管的风险。

3 临床论治

顾庆华教授论治胃食管反流病,以利胆和胃为原则。进一步审证求机,胃病及胆,症见胃脘痞胀、嗳气、泛酸、胸骨后如物梗阻等,当以治胃为先,兼顾通利胆腑,其论治的核心思想在于“六腑以通为补,六腑以通为用,腑病以调气为先”,胃病的特点是易为湿、热、痰、饮等浊邪阻滞,常选以半夏厚朴汤加味,理气化湿和胃,佐入郁金、金钱草以利胆,偏于湿者加陈皮、砂蔻仁等清灵流动之品,使中焦气机流畅,则湿邪自去;偏于热者加浙贝母、蒲公英、仙鹤草,清化湿热而不伤中。有文献报道,半夏厚朴汤可作为治疗胃食管反流病的专方专药,认为此方以行气降逆,和胃止呕为主旨,可用于湿浊滞气郁阻于中之胃脘痞闷、嗳气不舒等症[7]。胆病及胃,当以治胆为要,兼顾和降胃腑,立足于“胆为净府,职司温化,主决断”,其论治的核心思想在于“胆腑宜温和,木气宜调畅,治胆必利胆,治胆必调肝”,胆寒者,症见泛吐酸苦清水、胸骨后如物梗阻不适、神情抑郁、不欲饮食,治以温胆和胃,方选温胆汤加减,常佐以苏梗、厚朴和胃,佛手、制香附调肝,石菖蒲、远志、合欢皮解郁安神;胆热者,症见胸骨后灼热、心烦呕苦、多食易饥、胃脘灼痛,属胆热犯胃之证,治以利胆和胃,方选大柴胡汤化裁,改生大黄为制用,取其通降之力,减其苦寒之性,再佐以郁金、金钱草利胆,加炒白术、煨木香健脾和胃,顾庆华教授在此基础上研制出特色院内制剂胆胃宁颗粒,临床用于胆汁反流性胃炎、胃食管反流病之胆热犯胃证,方便易行,疗效确切[8]。